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卵泡中晚期添加HMG对体外受精-胚胎移植结局的影响

2014-09-26王雪梅宋小敏张莹莹

重庆医学 2014年5期
关键词:受精率黄体卵泡

范 静,姜 宏,王雪梅,宋小敏,张莹莹

(安徽医科大学解放军临床学院生殖中心,合肥230031)

获取足够数量高质量的卵母细胞和胚胎是改善体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)妊娠结局的关键因素。通过促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRH-a)对垂体降调节后给予重组人促卵泡激素(r-FSH)进行超促排卵的标准长方案为多数生殖中心所采用,并取得了较好的临床效果。但在临床实践中发现,垂体降调节后部分患者卵泡中期血清黄体生成素(luteinzing hormone,LH)水平较低[1],而两细胞两种促性腺激素理论认为,卵泡发育的中晚期需要血清LH的协同作用,低水平的血清LH是否影响卵泡发育以及IVF-ET结局尚存在争议。本文回顾性分析406例IVF-ET患者临床资料,探讨在控制性促排卵(controlled ovarian stimulation,COS)过程中卵泡中晚期添加外源性人绝经期促性腺激素(HMG)与IVF-ET结局的关系,以期改善促排卵方案,提高临床妊娠率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月至2012年7月在解放军105医院生殖中心接受IVF-ET治疗的406例不育患者的临床资料。纳入标准:年龄小于或等于38岁,采用黄体期长方案进行垂体降调节,月经周期规律;不孕原因主要为输卵管因素、轻度子宫内膜异位症、男性因素、不明原因不孕等。排除多囊卵巢综合征,卵巢低反应(获卵数小于或等于4个,基础r-FSH≥10U/L),高泌乳素血症等内分泌疾病,反复种植失败(3次胚胎移植未孕)、未予处理的输卵管积液、子宫腺肌症及重度子宫内膜异位症患者。根据COS过程中是否添加HMG分为:A组(r-FSH+HMG促超排),共257个周期;B组(单用r-FSH促超排),共149个周期,两组间患者年龄、不孕年限、达菲林用量、垂体降调时间、体质量指数(BMI)及受精方式差异均无统计学意义(P>0.05)。根据添加HMG当日LH水平将A组再分为:A1组,LH<1U/L,99个周期;A2组,1U/L≤LH≤2U/L,96个周期;A3组,LH>2U/L,62个周期,3组间患者年龄、不孕年限、达菲林用量、垂体降调时间、BMI及受精方式差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 卵泡中晚期添加HMG对IVF-ET临床结局的影响s)

表1 卵泡中晚期添加HMG对IVF-ET临床结局的影响s)

*:P<0.05,与B组比较;-:表示此项无数据。

Gn用量(支))]A组 257 11.33±1.81* 27.34±7.25* 4.63±3.68 1.53±0.79 1.81±1.20 12.63±5.00 2 315(74.75)* 2 174(93.91) 126(23.25)118(45.91)* 19(16.10)组别周期数(n)Gn时间(d)r-FSH HMG添加HMG日LH(U/L)HCG日LH(U/L)获卵数(n)受精率[n(%)]卵裂率[n(%)]种植率[n(%)]妊娠率[n(%)]流产率[n(%*B组 149 10.05±1.32 22.70±5.47 - 1.63±0.38 1.83±1.39 13.21±5.58 1 492(63.35) 1 412(94.64) 60(18.07) 55(36.91) 16(29.09)

表2 卵泡中晚期不同LH水平添加HMG对IVF-ET临床结局的影响±s)

表2 卵泡中晚期不同LH水平添加HMG对IVF-ET临床结局的影响±s)

*:P<0.05,与 A1组比较;△:P<0.05,与A3组比较。

Gn用量(支))]A1组 99 11.39±1.59△ 26.32±7.28 5.57±4.49 0.78±0.13 1.70±1.13 12.49±4.83 797(72.99)△ 747(93.73) 41(17.76) 38(38.38) 6(15.79)组别 周期数(n)Gn时间(d)r-FSH HMG添加HMG日LH(U/L)HCG日LH(U/L)获卵数(n)受精率[n(%)]卵裂率[n(%)]种植率[n(%)]妊娠率[n(%)]流产率[n(%A2组 96 11.51±2.15△ 28.17±0.56 4.36±3.17* 1.58±0.24* 1.95±1.25 12.10±5.08 835(73.76)△ 788(94.37) 55(25.37) 51(53.13)* 9(17.64)A3组 62 10.42±1.34* 27.69±8.10 3.53±2.44* 2.64±0.56* 1.76±1.25 13.65±5.04 683(78.24) 639(93.56) 30(22.83) 29(46.77) 4(13.79)

1.2 方法

1.2.1 IVF-ET过程 所有患者均于前一月经周期黄体中期注射长效达菲林(法国IPSEN公司)进行垂体降调节,月经周期第3~5天使用r-FSH (Gonal-F,瑞士)进行超促排卵,阴道B超及生殖激素监测卵泡发育情况,当卵泡最大直径达14 mm,A组添加 HMG 75~150U,B组继续独用r-FSH。当B超显示3个以上卵泡直径大于或等于18mm,当晚经皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素(HCG,德国 Merck公司)250μg,34 h后B超引导下经阴道取卵术。常规体外受精或卵胞浆内单精子显微注射(ICSI),观察并记录卵子受精和胚胎发育情况,取卵后第3天选择2~3枚行胚胎移植,常规黄体支持。4周后B超下见孕囊及原始心管搏动诊断为临床妊娠,继续予黄体支持。

1.2.2 血清生殖激素水平测定 当卵泡最大直径达14mm时取静脉血3mL,分离血清,采用化学发光法(北京倍爱康公司,BHP9507)测定血清LH和雌二醇(E2)水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析,计量资料以s表示,采用t检验和方差分析,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 卵泡中晚期添加HMG对IVF-ET的临床结局的影响A组促性腺激素(Gn)时间、Gn用量、受精率及临床妊娠率显著高于B组,但流产率显著低于B组,差异有统计学意义(P<0.05);两组间添加HMG日LH、HCG日LH水平、获卵数、卵裂率及胚胎种植率差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 卵泡中晚期不同LH水平添加HMG对IVF-ET结局的影响 从A1到A3组,HMG日添加LH水平逐渐递增,A2和A3显著高于A1组,而添加HMG的量逐渐减少,差异有统计学意义(P<0.05);A3组的Gn时间显著低于A1和A2组,受精率则显著高于A1和A2组,差异有统计学意义(P<0.05);A2和A3组的妊娠率均高于A1组,其中A2与A1组间差异有统计学意义(P<0.05);3组间r-FSH用量、HCG日LH水平、卵裂率、胚胎种植率及流产率差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

3 讨 论

两细胞两促性腺激素学说认为,血清LH水平对卵泡的正常发育、成熟和黄体期功能至关重要。过高或过低的LH水平均不利于卵泡生长,并可影响卵子受精能力、胚胎的质量和着床能力[2-3]。在COS中使用GnRH-a降调节,常出现患者体内LH水平过低,单纯用r-FSH促排卵,可出现卵泡发育迟缓,卵子质量差,受精率和种植率下降,临床妊娠率降低及流产率升高,有研究发现,添加LH有助于改善卵子和胚胎质量[4-5]。目前,临床上在COS过程中多数采用HMG或r-FSH进行外源性LH补充。有国外学者证实,添加HMG较单纯采用r-FSH促排卵患者,染色体正常的胚胎数显著增加,且与r-FSH比较,应用 HMG促排卵,活产率可提高4%[6-7]。王松等[8]通过对281例在添加HMG或r-hLH患者的临床资料进行回顾性分析,发现添加HMG或r-hLH患者均获得较高的优胚率及临床妊娠率。本研究中,添加HMG虽较单纯使用r-FSH Gn时间和用量增加,但受精率及临床妊娠率显著升高,流产率降低(P<0.05)。添加HMG日及HCG日LH水平均无显著性差异,提示添加HMG并不会明显升高体内LH水平,对卵母细胞质量产生负面影响。由于1支HMG中含有r-FSH和LH各75U,在卵泡中晚期加入适量HMG可协同r-FSH共同促进卵泡的发育、成熟,因此,对于采用标准长方案治疗的患者,卵泡中晚期添加适量HMG有助于改善妊娠结局。

关于添加HMG日血清LH水平与妊娠结局的关系,目前国内外尚无统一标准。国内有学者认为,Gn第6天血清LH<1.2U/L,添加 HMG可获得较好的临床结局[9],也有学者认为长方案卵巢刺激启动日血LH<1U/L患者早期添加LH对IVF-ET、卵泡浆内单精子显微注射技术结局更有利;而启动日血LH≥1U/L患者,仅在伴有r-FSH慢反应时可以从LH添加中获益[10]。国外一些学者们也存在不同的观点,Kolibianakis等[11]认为在卵巢刺激第8天LH<0.5U/L持续妊娠率最高,而Revelli等[12]对530例卵巢低反应患者的LH添加时机进行了研究,认为在Gn刺激的第7天补充LH,且r-FSH/LH的比例为2∶1(300U∶150U)时促排效果最佳。本研究结果显示,卵泡中晚期随体内LH水平升高,受精率明显提高,这表明一定水平的LH对中晚期卵泡的生长发育至关重要,补充适量LH可以改善卵母细胞的质量,提高受精率。1 U/L≤LH≤2U/L患者获较高的妊娠率,与LH<1.0U/L和LH>2U/L患者差异有统计学意义(P<0.05),获卵率、卵裂率、种植率及妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)。在LH<1.0U/L组,由于垂体降调后垂体受到过度抑制,Gn用量和天数增加,但受精率和妊娠率较低,可能与体内LH水平太低,需要更大剂量的LH才能够维持卵泡的正常发育,而HMG的添加剂量不足有关,但过大剂量的HMG可能会导致卵母细胞非整倍体率增加,引起胚胎染色体的异常,增加流产风险[13]。因此,对该类患者增加外源性HMG的剂量能否改善妊娠结局有待进一步研究证实。对于内源性LH水平较高的患者,Humaidan等[14]认为,补充LH并不能改善妊娠率,尤其LH>1.99U/L时无需补充外源性LH。王伟周等[15]也认为血清LH水平控制在2~4U/L即可提高新鲜周期临床妊娠率,本研究中LH>2U/L组患者较其他两组,所需Gn的时间短,需补充的HMG剂量小,但临床妊娠率未明显改善,与上述两者观点一致。

综上所述,在采用GnRH-a降调节方案促超排卵过程中,应在卵泡发育中晚期及时添加HMG,可提高妊娠率,降低流产率,尤其是LH在1~2U/L时添加HMG可在一定程度上改善IVF-ET的临床结局。

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