影像医学

肇晖

刘士远，博士后，中共党员。长征医院影像医学与核医学科主任，教授、主任医师，博士生导师。担任中华医学会放射学分会副主任委员，中国放射医师协会副会长，中华放射学会质量控制与安全管理委员会主任委员，上海医学会放射学分会主任委员，全军放射专业委员会常委，中国影像技术研究学会常委，上海肿瘤影像专业委员会副主任委员，上海信息集成协会副理事长，上海生物医学工程学会放射分会副主任委员，国际肺癌协会会员，北美放射学会会员，欧洲放射学会会员等20余个学术兼职。具有丰富的影像学医教研工作经验，擅长胸部疾病特别是肺癌的诊断与鉴别以及分子影像学。

1895年德国的物理学家伦琴发现了X射线，不久即被用于人体的疾病检查，并由此形成了放射诊断学。近30年来，影像设备不断改进完善，检查技术和方法也在不断创新丰富，单纯依赖放射线诊断的时代已一去不复返，影像诊断已从单一依靠形态变化进行诊断发展成为集形态、功能、代谢改变为一体的综合诊断体系。与此同时，一些新技术和新的学科分支也在不断涌现，影像诊断学的范畴在不断发展扩大之中。

另一方面，部分医生因过度依赖检验而遭诟病。简单认为“检不出指标升高、看不见异常阴影、查不到异常细胞”就不是病；而“检出异常指标、看见异常阴影、查到异常细胞”那就一定有病。殊不知人体的病理生理是变化的，“同病异影、异病同影、一病多影、多病无影”的情况时有发生。这些医生一切从检验出发，一切以检验为据，一切按指标下药，彻头彻尾地被检验结果所主宰。

如何看待影像医学技术的迅猛发展？如何让医患双方都享受到技术发展的福祉，而不是成为技术的奴隶？为此，本刊专访了从事影像临床工作近30年的刘士远教授。

《上海医药》：请问影像医学涵盖哪些范畴，发展现状及趋势如何？

刘士远：影像医学也称医学影像学，泛指以图像为基础用于医学诊疗的一门学问，相关技术叫影像医学技术，这门学科叫做医学影像科或影像医学科。一般包括X光成像，数字拍片成像（DR），电子计算机断层扫描（CT），磁共振成像（MRI），超声成像，单光子发射计算机断层成像术（SPECT）和正电子发射断层成像术（PET），PET-CT，PET-MRI，脑电图（EEG），脑磁图（MEG）等等。

未来影像医学的发展将主要体现6大趋势：①图像全数字化，将来所有的图像都将是数字信号，将有越来越高的空间分辨率和时间分辨率；②图像三维或四维成像成为常态，将来可能为临床常规提供3D及4D图像，更加方便和直观；③网络化，图像的共享和互认成为趋势，未来会实现院际、地区、国内甚至国际的图像同步共享或互认；④功能化，图像不仅仅是反映正常和异常的形态学变化，也可以反映机体和器官的功能变化，甚至在没有形态学异常的时候就能显示功能的变化；⑤微观化和分子化，随着分子影像学技术的发展，可以显示代谢或活体分子的异常，使疾病诊断更早期、更微观；⑥大数据时代的来临，云数据库会成为一种趋势，为方便病人就诊，将来会有容量更大的病人资料数据库，由于数据可存于云端，使用也将更加方便，还可以对数据进行不断扩大和再挖掘。

《上海医药》：介入治疗被誉为与内科、外科并列的三大医学技术，为何对介入技术评价如此之高？介入技术是否也存在某些局限性？

刘士远：大家看病一般去内科或外科，内科用药，外科开刀。谈到只有40多年历史的介入诊疗，大部分人可能不了解。介入是在X线、B超、CT或者磁共振等医学影像设备的引导下，把穿刺针或导管等器材送到病变部位进行诊断或治疗。是一门介于传统内科和外科之间的微创的第三大医疗技术，既依赖于传统临床诊疗学和影像诊断学的理论基础，又有所拓展。与内科治疗相比，介入治疗可使药物直接作用于病变部位，不仅可大大提高病变部位药物浓度，还可减少药物用量，减少不良反应。而与传统外科治疗相比，介入治疗具有简便、安全、微创、疗效高、见效快和并发症少等优点，在一定程度上，介入治疗等于不用开刀的手术。介入治疗方法已成为某些疾病（如肝癌、肺癌、腰椎间盘突出症、动脉瘤、血管畸形、动静脉疾病、子宫肌瘤等）最主要的治疗方法之一，甚至取代或淘汰了原来的外科手术。目前介入的各种技术及其对许多疾病的治疗已相对成熟和普及，但仍有巨大活力。一方面，新技术不断出现，其应用领域不断拓展；而更重要的是，介入医学正以病人为中心、运用循证医学的方法与内外科的各种技术方法进行比较，以实现对疾病的最佳治疗。

但介入治疗毕竟是经血管或经皮操作，有时候视野会受限制，所以适用疾病谱也会有所限制。其次，由于它往往是在影像设备引导下操作的，可能会造成一定辐射损伤。另外，介入手术不同于传统手术，属姑息性治疗，有时可能存在一定复发率。介入技术的应用使得影像科不仅是一个诊断科室，也逐步承担起部分临床治疗的工作，这也对我们提高自身能力提出了新挑战。

《上海医药》：您觉得影像科医生与临床医生之间应该是怎样合作分工？

刘士远：病人在医院看病的过程可分为诊断和治疗两个部分，这两个部分都少不了影像科医生的参与。有人开玩笑说：“一个医院随便关一个临床科室，医院照常运行；但如果影像科关门，则医院一天也运行不了。”疾病的诊断依据包括临床症状体征、影像学检查、功能学检查和实验室检查几部分，其中影像学的结果占很重要的比例，大多数疾病都是基于影像学结果做出的最终诊断。临床医生需要影像科医生提供精准的疾病诊断、定位、分期和疗效评价等信息以指导治疗计划的制定和调整；影像科医生需要临床提供精准的临床信息参考以更准确地做出诊断。两者应该是相互信任、依赖的关系，是为同一目标工作，因此要互相尊重，互相补充，才能完成对病人的诊疗工作。

《上海医药》：有专家认为，临床医生可以依靠影像科的诊断结果，却不应该养成过度的依赖性，应该在工作中培养自己的临床思维，您认同这种观点吗？

刘士远：随着医学技术的进步，医生更多地依赖各种检查设备，确实有些人检查单子随手就开，“视、触、叩、听”似乎成了传说，和患者沟通得越来越少，造成这种现象的原因是多方面的。由于我国国情复杂，各地区、各医院之间的认识水平差距较大，所以当务之急是要区分必要和不必要的检查，制定各种检查的适用和操作规范，完善相应的管理制度，让临床医生明确了解在哪种情况下应该做哪种检查，避免过度检查。

《上海医药》：长征医院影像科经过几代人的努力，将国内肺癌的初诊正确率从86%提高到98.2％，这一进步是如何实现的？对于肺癌，如何才能做到早发现早治疗？

刘士远：我们多年来坚持在提高综合医疗水平的基础上发展自己的特色医疗，其中胸部疾病诊断，特别肺癌诊断水平处于全国的领先地位，这主要归功于我们针对这一疾病基础和临床30几年持之以恒的研究和投入，培养了一支高素质的技术群体，比如我的导师肖湘生教授被誉为“火眼金睛”、“神眼”；其次我们拥有目前诊断肺癌的所有影像设备和手段，只要病人配合，基本都能明确诊断。

2014年全球癌症数据报告显示肺癌的发病率最高，我国发病率上升速度最快，估计现在年发病人数达到160万以上，而且还有持续上升的趋势，发病年龄也在不断前移。目前来看，唯一的防控方法就是定期的对高危人群进行体检——用低剂量CT检查。早期肺癌和晚期肺癌的预后差别很大，有症状的一定是晚期了，要想早期发现只能通过体检。随着上海市人口老龄化和上海市肺癌日趋高发的紧迫形势，肺癌早期检出、早期诊断、早期治疗的任务刻不容缓。我们现在做的一个上海市重大项目，也是目前国内这方面的唯一多中心研究——“基于影像学的上海地区肺癌筛查和早期诊断研究”，将联合上海7家医院，用3年左右的时间，确立上海社区肺癌高危人群遴选方法和筛查路径，明确肺癌高危人群，制定早期肺癌高危预警指标。研究肺癌筛查及早期诊断的最佳方案和标准流程，通过比较各种筛查方法，建立效价比最佳的适合于百姓筛查的影像学检查方案；开展基于社区的肺癌筛查，建立上海市早期肺癌患者数据库。进而建立肺癌早期影像学诊断的标准，提高上海地区肺癌早期诊断率，大幅提高治疗效率，并提出上海地区早期肺癌防治的合理化建议。相信这项研究不仅能为临床早期发现肺癌提供一些有指导意义的依据，也将填补国内相关研究的空白，让我们的医生在世界舞台上讲话更有依据、更有话语权。

（收稿日期：2014-06-16）