经阴道三维超声和三维能量多普勒在宫腔病变诊断的应用

杨璞 何立红

宫腔内病变是妇科常见的疾患，如子宫内膜息肉、黏膜下型子宫肌瘤、子宫内膜增厚、子宫内膜癌等。临床上多借助宫腔镜和诊断性刮宫明确诊断，但宫腔镜为侵入性检查，不易作为首选检查手段。经阴道三维超声（three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)与三维能量多普勒超声技术(threedimensional power Doppler imaging，3D-PDI)是近年出现的快速、无创，可较好地显示病变的立体形态,与周边组织关系以及三维血流灌注的新型多普勒技术，对于提高宫腔内病变诊断的敏感性和特异性提供了有力保障。本研究旨在结合中山市博爱医院患者的资料，总结分析宫腔内各疾病的三维图像特征和三维能量多普勒模式下的图像特点，为临床提供更好的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年5月～2012年12月在中山市博爱医院行阴道三维超声检查诊断宫腔病变，并进行诊断性刮宫或手术的60例患者，年龄24～50岁，平均年龄（37.16±7.29）岁，临床表现：经期延长、月经量增多、绝经后阴道流血，不孕症等，所有病例均进行病理学检查证实。

1.2 仪器及方法 使用GE Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪，检查前患者排空膀胱，取膀胱截石位，使用腔内三维容积探头，探头频率5～9Mhz，先二维超声检查子宫及双附件，并进行彩色多普勒显像，然后设置容器取样框，启动三维表面成像模式，通过X、Y、Z轴旋转调节，获取三维图像，并启动三维能量彩色多普勒成像模式，观察患者内膜形态，宫腔内病灶、病灶位置以及病灶与周边组织关系。

2 结果

2.1 超声诊断结果 60例患者，经阴道三维超声诊断子宫内膜息肉36例，诊断黏膜下型子宫肌瘤13例，诊断子宫内膜增厚10例，诊断子宫内膜癌1例，病理学检查诊断子宫内膜息肉37例，诊断黏膜下型子宫肌瘤14例，诊断内膜增生6例，诊断子宫内膜癌3例。与病理学结果比较，1例黏膜下型子宫肌瘤误诊为子宫内膜息肉，2例子宫内膜癌误诊为子宫内膜增厚，2例子宫内膜息肉误诊为子宫内膜不均匀增厚。本组病例中阴道三维超声子宫内膜息肉诊断符合率94.6%，黏膜下型子宫肌瘤诊断符合率为92.9%，子宫内膜增生诊断符合率为60.0%，子宫内膜癌诊断符合率为33.3%（见表1）。

表1 经阴道三维超声与病理学诊断结果比较（n）

2.2 各种子宫腔病变的超声声像图特征

2.2.1 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉的典型3D-TVS图像特点为：宫腔内单个或数个乳头状或椭圆形稍高回声团，仅从内膜表面突起或游离于宫腔内，病变基底窄，子宫内膜基底层三角形三边连续性规则(见图1）。三维能量多普勒见蒂部点状或短条状血流信号。

2.2.2 黏膜下型子宫肌瘤 黏膜下型子宫肌瘤3D-TVS图像特征为：以中-低回声多见，也可表现为圆形高回声或不均匀回声，平均体积比息肉大，病变可部分或完全位于宫腔内，内膜基底层三角形三边的某一边不规则或有充盈缺失（见图2）。三维能量多普勒示黏膜下型肌瘤周边多可探及环状或半环状血流信号。

图1 子宫内膜息肉经三维重建超声多普勒图像

图2 黏膜下肌瘤经三维重建超声多普勒图像

2.2.3 子宫内膜增生 典型的子宫内膜增生3D-TVS见内膜均匀增厚，基底层较宽，内膜基底层三边连续性规则完整，与周围子宫肌层有明显的分界（见图3）。三维能量多普勒内膜基底层与子宫肌层之间可探及血流信号。

图3 子宫内膜增生经三维重建超声多普勒图像

2.2.4 子宫内膜癌 典型的子宫内膜癌（弥漫型）3D-TVS见内膜呈强回声，宫腔内部回声紊乱，内膜不规则增厚，基底层三边与周围子宫肌层分界模糊不清。三维能量多普勒内膜显示周边及内部血流信号丰富。其他类型因病变仅累及内膜的一部分，且回声较均匀，不易检出。

2.3 误诊情况 本组资料结果分析显示，经阴道三维超声与三维能量多普勒诊断不同宫腔内病变的总体符合率与病理诊断一致性达91.7%；对子宫内膜息肉及黏膜下子宫肌瘤的诊断符合率分别为94.6%及92.9%，误诊率低；对子宫内膜增生诊断符合率为60%，误诊率略高；对子宫内膜癌，特别是I期子宫内膜癌的诊出率低，仅有33.3%，误诊率较高。

3 讨论

3.1 3D-TVS和3D-PDI诊断宫腔疾病的优势 与经腹部超声相比，经阴道超声不需膀胱充盈，减少患者就诊时间；接近被检部位，能准确判断腹部超声可疑的宫腔内病变。与二维经阴道超声相比较，3D-TVS可获取冠状切面图，可以显示二维超声无法显示的与超声探头平面平行的结构[1]。通过不同方向的旋转可多角度观察内膜形态、内膜病变与宫腔及子宫肌层之间的关系，为宫腔内疾病提供丰富的信息。通过不同的三维成像方式以及三维能量多普勒超声的血管显像，有利于立体直观的显示病灶及其内血流灌注的情况[2]，提高诊断的敏感性和特异性。与宫腔镜检查相比，3D-TVS和3D-PDI侵入性小，费用低，无并发症，操作简单，痛苦小，因此更值得推荐。在子宫内膜息肉的诊断和鉴别诊断上，3D-TVS和3D-PDI通过获取宫腔冠状切面图，可清晰地显示内膜厚度及形态，病变来源，病变与宫腔及周围组织的位置关系，比超声造影和宫腔镜检查更清晰、更形象[3]，诊断符合率接近于宫腔镜诊断[4]，在本研究中检出率为94.6%，与其他报道相一致[5]。对较大的黏膜下型子宫肌瘤，3D-TVS和3D-PDI可清晰地显示病灶突向子宫肌层的程度，对于临床评估和治疗方案的确定具有重要意义。对子宫内膜癌，因诊刮无法判定肌层是否浸润，3D-TVS和3D-PDI可观察子宫肌层是否浸润及浸润深度，并且提供了肿瘤的血管信息，对子宫内膜癌的分期以及定性诊断更有价值，而且不会产生癌症扩张的风险[10]。

3.2 常见误诊原因分析 图像不典型以及病变类型复杂是误诊的主要原因。在本研究中，子宫内膜增生的误诊出现例数较多：常见原因主要有：（1）多发性子宫内膜息肉，子宫内膜回声不均匀且3D-TVS声像图仅表现为子宫内膜增厚时，与其他宫腔病变特别是子宫内膜增生鉴别较困难。子宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，发生率为24%～25%[6-7]，发病原因可能与过高的雌激素刺激有关[8]。子宫内膜增生是由于大量雌激素刺激子宫内膜所致内膜过度增生的病理改变[9]。本组病例中2例病理诊断多发性子宫内膜息肉，3D-TVS误诊为子宫内膜不均匀增厚。（2）子宫内膜增生和子宫内膜癌的发生具有很强的相关性，因此其诊断上也易与I期子宫内膜癌存在交叉和混淆，导致误诊。本组病例中2例病理学诊断子宫内膜癌，3D-TVS 误诊为子宫内膜不均匀增厚。

此外，单发黏膜下型子宫肌瘤，病灶较小且完全位于宫腔时，3D-TVS声像图与子宫内膜息肉相似，二者不易鉴别，本组病例中1例病灶较小且完全位于宫腔内，误诊为子宫内膜息肉，病理学证实为黏膜下型子宫肌瘤。

3.3 3D-TVS和3D-PDI的注意事项 经阴道三维超声三维图像质量清晰与否，受子宫体位置及内膜厚度影响，当宫体呈水平位或子宫内膜菲薄时，成像较困难。在实践工作中，我们深切体会到清晰的二维图像是获取满意的三维图像的基础，获取满意的三维图像后，要注意调节X、Y、Z轴，全面了解病变及与周围组织的空间位置关系。怀疑宫腔病变患者尽量选择在内膜增殖早期检查，避免增厚的子宫内膜掩盖病变。此外，部分宫腔内图像特点交叉，需密切结合临床综合分析和诊断。本组研究中子宫内膜癌数量较少，其声像图特征不典型，在今后的研究中可增加研究样本，对各种类型的子宫内膜癌的声像图综合分析，总结其图像特点，以利更好地诊断和鉴别诊断。

总之，运用3D-TVS和3D-PDI操作无创，图像采集时间短，可重复性高，在诊断中可通过自由旋转，显示宫腔、内膜及宫腔病变的立体关系和血管的空间构型，在宫腔病变诊断及鉴别诊断中具有较高的应用价值。

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