病窦综合征患者双腔起搏器植入术后PAV间期的优化

何丽珍 李小晶 申健 施丽芳

1958年首例埋藏式心脏永久性起搏器植入人体至今，起搏器经历了由非生理性起搏到生理性起搏发展阶段。双腔起搏器DDDR模式被认为比单腔VVI起搏更具有生理性，但是经过了了长期随访及循证医学证明，频繁的右心室起搏可引起心室活动与激动顺序的不同步，可抵消DDD(R)生理性起搏带来的益处，与VVIR模式相比，在降低总死亡率、卒中、心房颤动、心力衰竭方面并不占优势，甚至随着心室起搏比例的增高，死亡率与心衰发生率也随着增高[1]。因此减少右心室起搏百分比可明显提高患者的死亡率与心衰、房颤发生率。在病态窦房结综合征患者植入双腔起搏器术后随访中，我们发现大部分患者在心房起搏后，是可以下传心室的，可在心房起搏后可出现除极波延迟，导致PR间期延长，如起搏器的感知、起搏AV间期未得到相应延长，可导致心室起搏比例显著增加，如何减少右心室起搏百分比是病窦患者随访中关注问题之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月～2013年6月惠州市中心人民医院收治的安装双腔心脏永久起搏器的病态窦房结综合征的患者63例，年龄（66±13）岁。其中美敦力38台，圣犹达25台。入选标准：(1)患者为病窦综合征，房室结功能正常，心电图PR间期≤0.20s，QRS波时限＜0.12s；(2)NYHA心功能分级为 I～Ⅱ级；(3)血清肌酐水平≤176.8mol／L(2mg/dL)；(4)排除冠心病、中重度心脏瓣膜病变、各种房性快速性心律失常(心房颤动、心房扑动、频发房性早搏)者、心肌病；(5)双腔起搏器心房电极放置于右心耳，心室电极放置于右室心尖部。

1.2 起搏器参数设置方法及BNP水平检测 使用美敦力2290程控仪、圣犹达3650程控仪，起搏器植入后第1次随访，感知的房室间期（SAV）保持起搏器常规出厂默认值150ms，起搏的房室间期（pAV）保持起搏器默认值170m。3个月后第2次随访检测右心室累计起搏比例，调整起搏房室间期（PAV）=自身PR间期+30ms；同时采用电化学发光双抗体夹心免疫法，在罗氏E170全自动免疫分析仪上测定血浆脑钠肽(BNP)，试剂为罗氏公司配套试剂。第3次随访（第2次随访3个月后）观察右心室累计起搏比例，设置起搏房室间期（PAV）=PR间期+心房起搏至心房除极波时间延迟时间+30ms；测定BNP浓度。第4次随访（第3次随访3个月后）观察右心室累计起搏比例和血浆脑钠肽浓度。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，采用重复测量设计资料的方差分析进行比较，正态计量资料以“±s”表示，采用单因素方差分析进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

起搏器出厂PAV默认值为170ms时，右心室起搏比例为（80±11.3）%，调整PAV后起搏比例可下降为（13.9±6.7）%；BNP 浓度由（354±60）pg／mL 逐渐下降至(65±21)pg／mL（见表 1）。

表1 3次随访中右心室起搏比例、BNP浓度等比较

3 讨论

3.1 在AP至心房除极波的时间无延迟的情况下，PAV间期程控值一般比SAV间期长30～50ms，因为心房电路对P波的感知并不在P波的起始部，而是在P波的类本位曲折，两者的差距一般是30～50ms，如果AP至心房除极波的时间存在延迟，PAV间期程控值一般比SAV间期程控值更长一些(这一时间大约为AP至心房除极波的延迟时间)从而使房室收缩更趋生理性，避免起搏的心房波至VP的间期过短[2]。心脏任何起搏点都可发生传出阻滞，AP至心房除极波时间延迟主要原因是心房起搏点知与心房肌间的交界区发生一度心房传出阻滞，因此，心房除极波延迟的患者需要将延迟时间计算在内，才能达到优化PAV的目的[3]。

3.2 相当多植入双腔起搏器的SSS患者有正常房室传导功能，但双腔起搏器默认的AV间期时限较短，使得这类患者不必要心室起搏事件发生率较高，过多的右心室心尖部起搏改变了正常的心室激动顺序，让左、右心室收缩失同步，最终导致左心室的充盈减少，搏出量也相应减少，带来不良的血流动力学后果，加重患者的心功能不全的症状。MOST研究[4]发现，当累计心室起搏比例超过总心搏的40%时，因心室起搏导致的血液动力学恶化、心功能减退等副作用明显增加；而当心室低于10%时，患者因心衰入院的概率最低。起搏器术后心室比例较高的患者BNP水平偏高[5]，BNP水平的上升往往反映了心房、心室压力升高和不良心脏重构，与心功能减退、房颤等不良心脏事件的发生密切相关[6]。

3.3 随着心脏起搏器的不断改进，许多具有自动房室搜索功能的心脏起搏器已被广泛应用，具有AAI／DDD自动化功能的搏器，如Medtronic公司Kappa700系列、ENPULSE系列DDD(R)起搏器，ST.Jude DC 5256起搏器，他们开启AV flearch功能后，能在保证有效起搏的条件下降低右心室起搏，长期观察，可明显改善心功能、降低房性心律失常发生的风险[7]。同时，减少心室起搏比例，减少起搏器工作频率，能延长起搏器寿命。

[1]Wilkoff BL，Cook JR，Epstein AE，et al.Dual Chamber and VVI impiantable Defibrillator Trial investigators.Dual—chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an impiantable Defibrillator：the DualChamber and VVI impiantable Defibrillator(DAVID)Trial[J].JAMA，2002,288:3115-3123.

[2]邸成业，林文华.如何分析起搏心电图的房室间期[J].中国起搏与心电生理杂志，2011，25（3）：274.

[3]王三娣,韩宏伟.心房起搏脉冲传导延迟患者AV间期的优化[J].临床心电学杂志，2013，22（5）：335-337

[4]Milasinovic G,Sperzel J,Smith TW,et a1.Reduction of RV paceing by continuous optimization of the AV interval[J].Pacing Clin Eletctrophysi ol,2006,29(4):406-412.

[5]Horie H,Tsutamoto T,Minai K,et a1.Brain natriuretic peptide predicts chronic atrial fibrillation after ventricular pacing in patients with sick sinus syndrome[J].Jpn Circ J,2000,64(12):965-970.

[6]Pascale P,Pruvot E,Graf D.Pacemaker syndrome during managed ventricular pacing mode:what is the mechanism[J].J Cardiovasc Electrophy siol,2009,20(5):574-576.

[7]董庆庆，汪芳.起搏器自动化功能对右室起搏比率及心功能的远期影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26（6）：495-497.