腹腔镜下子宫动脉阻断加子宫肌瘤剥除对妇科内分泌的影响

赵芳 谢虹

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，最常见于30～50岁妇女[1]。子宫肌瘤导致患者月经增多，经期延长，不规则阴道流血，甚至出现贫血，白带增多，腰酸，下腹坠胀等症状，严重影响了患者的生活质量。现代女性非常注重生活质量及自身器官的完整性。传统的开腹全子宫切除术创伤大，对卵巢血供及内分泌有一定影响，绝大多数患者无法接受。而子宫肌瘤剥除术术后有一定比例的复发率，部分患者月经改变的症状未明显缓解，给广大患者带来了巨大的身心伤害。因此，既缓解症状又保留子宫且不影响卵巢内分泌的治疗需求给医学提出了新的挑战。腹腔镜下子宫动脉阻断(uterine arteryblockage，UAB)加子宫肌瘤剥除既可改善患者症状，减少复发率，又能保持器官完整性，本研究探讨该术式对卵巢内分泌激素的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年2月张家港第一人民医院妇科接受治疗58例子宫肌瘤患者，将其中各项检测指标齐全、随访资料完整的31例患者作为研究对象。年龄35～43 岁，平均年龄(39.1±2.3)岁。平均孕次(3.2±1.1)次，平均产次(1.2±0.5)次。31例均有月经增多、经期延长、不规则阴道流血及贫血、白带增多、腰酸、下腹坠胀等症状，病程3～10年，平均(6.6±1.5)年。妇科检查子宫大小8～16孕周。阴超检测每例患者术前肌瘤个数、大小及肌瘤最深部位距内膜线及距浆膜面的距离并详细图标记载。12例合并贫血，血红蛋白83～106g/L。患者均有强烈保留子宫愿望。

病例选择标准:诊断子宫肌瘤，子宫增大＞孕8周，患者肌瘤最大直径4～8cm，肌瘤数目≤5个，有手术指征，术前常规行妇科检查和全身系列检查，无明显手术禁忌，术前查卵巢功能正常，TCT检查排除宫颈病变，不规则出血者行诊刮术除外子宫内膜恶性病变。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 麻醉选用气管插管全身麻醉。麻醉平稳后，常规腹部手术野皮肤消毒、铺巾，在脐孔正中做一纵行10mm切口，置入10mm套管针，拔出针芯，接自动气腹机，置入腔镜，分别于左、右麦氏点做一5mm、15mm切口、左麦氏点内上做一5mm切口，置入套管针，拔出针芯，置入分离钳及双极电凝钳，探查盆腔，如有粘连行粘连分解，置举宫器，充分暴露子宫和双附件，将举宫器偏向左侧，暴露右阔韧带后叶，于右阔韧带后叶游离右输尿管及子宫动脉，双极电凝右子宫动脉。同法处理左子宫动脉。垂体后叶素6U生理盐水稀释后宫体注射，于肌瘤突出最明显处,电钩切开肌瘤包膜至肌瘤表面，抓钳拉出瘤核,沿包膜以单极电钩切割分离肌瘤，创面出血活跃者以双极电凝止血。1/0可吸收缝线连续锁边缝合瘤腔及子宫浆肌层。将剥离的肌瘤用肌瘤粉碎机粉碎后逐一自右麦氏点切口处取出。

1.2.2 内分泌激素测定 采用放射免疫法分别于术前及术后 1、3、6、9、12 个月月经第 2～5d抽静脉血测定血清 E2、FSH、LH。E2＜80pg/mL、FSH＜9U/L、FSH/LH＜3.6为内分泌激素正常指标。

2 结果

手术前后患者E2、FSH、LH、FSH/LH水平无明显变化。术前术后 1、3、6、9、12 个月时所有患者的 E2、FSH、LH、FSH/LH均正常，无1例卵巢早衰表现（见表1）。

表1 手术前后内分泌激素变化(n=31)

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的提高，人们对健康和生活质量的要求越来越高。尤其是子宫肌瘤患者，非常注重体表疤痕的大小，器官的完整性及卵巢功能的改变。腹腔镜手术应运而生，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)具有损伤小、粘连轻、术后康复快及腹部瘢痕小、美观等优点，但较大肌瘤及多发性子宫肌瘤行LM可能会导致术中出血量多[2]，有症状肌瘤术后症状缓解率不高，术后有一定的复发率，而行子宫肌瘤剥除前先行子宫动脉阻断，可有效解决这些问题。LM术中行UAB主要受到子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)治疗子宫肌瘤的启发。1995年 Ravina 等[3]首次报道双侧UAE，通过阻断子宫肌瘤血供，能够控制临床症状，缩小瘤体，且术后不影响卵巢功能。但UAE术后患者极易出现盆腔疼痛、极度腰酸、发热及下肢酸胀等不适，Walker等[4]报道UAE后约有1.6%～12%的育龄妇女发生卵巢功能减退，出现闭经及更年期症状，严重者需给予激素替代治疗，出现这种症状可能与栓塞剂容易通过侧支循环到达和停留在卵巢动脉，影响卵巢血供导致卵巢功能衰竭有关。导致患者不易接受，从而限制了其在临床的推广。卵巢的血液供应主要来自于卵巢动脉和子宫动脉卵巢支。UAE术后发生卵巢功能衰竭的主要原因为栓塞颗粒经子宫-卵巢动脉交通支误栓卵巢动脉导致卵巢血供受阻。腹腔镜下子宫动脉阻断采用腹腔镜直视下电凝阻断子宫动脉，杜绝了误栓卵巢动脉的可能，况且子宫动脉所发出的各级分支血管网保持完好，侧支循环随即开放后未被破坏的血管网能进行再灌注从而恢复了子宫内膜及卵巢等部位的血供，从而继续维持子宫和卵巢的生理功能[5]。采用腹腔镜子宫动脉阻断加子宫肌瘤剔除术在保留了UAE所固有的微创、操作简单、失血少、恢复快等优点的基础上，剔除了肌瘤，避免了缺血、坏死所导致的腹痛，发热等并发症，而且由于腹腔镜是在直视下进行，比UAE可靠、彻底，可有效降低子宫血管的动脉压及血流量，没有误栓卵巢动脉的可能，极少发生并发症[6-7]。腹腔镜下子宫动脉阻断加子宫肌瘤剥除术治疗子宫肌瘤虽取得了满意的近期效果，但是否影响卵巢功能仍为目前研究的热点[8]。常用的反映卵巢功能的指标有血清FSH、LH、E2及FSH/LH等，卵巢功能衰竭时，E2水平下降，FSH和LH上升，FSH/LH>3.6。本研究对腹腔镜下子宫动脉阻断加子宫肌瘤剥除术术前及术后各时间点的E2、FSH、LH和FSH/LH水平进行随访评估，差异无统计学意义。故认为腹腔镜下子宫动脉阻断加子宫肌瘤剥除术可作为要求保留子宫的子宫肌瘤患者的一种手术方式，本研究对象均为已生育女性，对于腹腔镜下子宫动脉阻断加子宫肌瘤剥除术是否影响卵巢的排卵率及妊娠率，还有待于进一步观察。

[1]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003:295.

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