不同骨缺损情况下牙槽嵴保存术对延期种植的影响

庞超远，丁宇翔，秦瑞峰，侯 锐，周宏志，胡开进

(第四军医大学口腔医院口腔颌面外科军事口腔医学国家重点实验室，陕西西安710032)

在牙槽窝自然愈合的过程中会发生牙槽嵴的吸收和软组织的塌陷，拔牙术后6个月内牙槽嵴高度的40%和宽度的60%会发生吸收［1］，之后平均每年牙槽嵴的骨吸收率约为0.25% ～0.5%［2］。影响拔牙术后牙槽嵴骨量的因素很多，如牙周炎、牙槽突骨折或拔牙术中缺少干预等均可导致拔牙术后牙槽嵴的高度和宽度减少。拔牙术后牙槽嵴的骨量情况对延期种植非常重要，且与种植体长度和直径的选择密切相关，当其骨量减少时，不仅会使后期种植体植入困难，进一步还会影响种植体的初期稳定性及其周围骨质的吸收。牙槽嵴保存技术是指在拔牙术后立即进行的一类既能最小化减少牙槽嵴的骨吸收，又能最大化增加牙槽窝新骨形成量的干预技术［3］。通过这种干预可以极大程度的减少骨吸收的量和速率。Lekovic等［4］研究表明，牙槽窝植骨和引导骨再生(GBR)技术对于牙槽嵴骨量的保存有重要意义，但是这种保存术不仅需要较长的手术过程和较高的费用，同时还有可能发生伤口感染及排异反应等情况。因此，有必要对何种情况下需要进行牙槽嵴保存，以及不同骨缺损情况下牙槽嵴保存的效果等进行深入研究。本试验目的是通过临床及影像学检查，评估牙槽嵴保存治疗在不同骨缺损情况下对牙槽嵴骨量及邻牙牙周情况的干预作用，及其对延期种植的影响。

1 材料和方法

1.1 主要材料

Bio-Oss植骨材料、Bio-Gide生物膜(Geistlich，瑞士);Straumann种植体系统(Straumann，瑞士)。

1.2 患者筛选

从2010-01—2012-12在我院口腔颌面外科就诊的患者中选取需进行下颌单个后牙拔除术，且存在骨缺损并需要进行牙槽嵴保存治疗和延期种植修复的患者，年龄18～65岁，性别不限。纳入选标准:螺旋CT检查拔牙术前至少存在3面骨壁，并且骨壁吸收量＞3 mm;无急性根尖周炎、严重牙周疾病以及全身系统性疾病;近期未服用影响或促进骨代谢的药物;女性不处于孕期或哺乳期。共纳入60名患者，其中男25名，女35名，平均年龄(42.85±10.46)岁。所有入选者均知情同意。

1.3 基线检查和分组

拔牙术前采用螺旋CT(Bright Speed，EDGE，美国)和牙周探针分别检测所有受试者患牙的牙槽骨吸收情况及其近远中邻面牙周袋深度(PPD)、牙龈退缩水平(GRL)、牙龈临床附着水平(CAL);并根据牙槽骨吸收量将患者分为A组(牙槽嵴骨缺损量 3～5 mm)和 B组(牙槽嵴骨缺损量＞5 mm)。拔牙术后再将A、B两组各随机分为试验组和对照组，试验组在牙槽窝内植入Bio-Oss骨粉并覆盖Bio-Gide可吸收胶原膜;对照组则不做任何处理，让牙槽窝自然愈合。

1.4 手术方法

1.4.1 患牙拔除及其牙槽嵴保存处理

所有受试者均于术前1 h口服抗生素(克拉霉素0.6 g)，然后在局部麻醉(阿替卡因，1∶100 000肾上腺素)下微创拔除患牙，并去净牙槽窝内的肉芽组织。拔牙时尽量保存牙槽窝的骨组织，并再次检查牙槽嵴的骨缺损情况;然后结合术前CT测量结果进行分组和相应的处理。试验组在各患牙牙槽窝的颊侧做梯形瓣，垂直切开牙龈黏骨膜瓣并延伸至前庭沟;全层翻起黏骨膜瓣使牙槽嵴骨板充分暴露后，将混合有患者血液的植骨材料植入牙槽窝内及骨缺损处，并对植骨材料进行适当塑形(塑形时压力不可过大，应使骨粉颗粒在牙槽窝内呈疏松的状态［5］，以利于牙槽窝的愈合和新骨的形成［6］);然后将Bio-Gide可吸收胶原膜覆盖在牙槽窝上，两侧分别插入颊舌侧黏骨膜瓣与牙槽嵴之间，拉拢伤口严密缝合。对照组牙槽窝不作任何处理，使其自然愈合。术后立即拍摄全口曲面断层片和螺旋CT片，并继续给予抗生素3～5 d。

1.4.2 种植体植入

牙槽嵴保存术后6个月，再次拍摄曲面断层片和螺旋CT片，并使用螺旋CT数据测量所有患牙牙槽嵴的高度和宽度，观察植骨术后6个月时各组牙槽嵴骨量的改变情况，同时用牙周探针检测各缺牙区邻牙的PPD、GRL、CAL。然后根据牙槽嵴骨量情况选取适合植入种植体的患者57名，另外3名(均为B大组中的对照组)因骨量不足需行骨增量手术，故未纳入。所纳入的57名患者均于术前1 h口服抗生素(克拉霉素0.6 g)，然后在局部麻醉(阿替卡因，1∶100 000肾上腺素)下切开缺牙区牙槽嵴顶;翻开颊、舌侧的黏骨膜瓣后，分别植入合适直径和长度的种植体;拉拢缝合伤口后，立即拍摄牙片并连续3 d给予抗生素。所有患者均随访1年，并于术后即刻和1、2、3月使用共振频率法测定种植体稳定系数(ISQ)，评估种植体稳定性;种植术后3、6、12个月拍摄X线片评估种植体周围的骨吸收情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 术后一般情况

所有牙槽窝均愈合良好，各试验组植骨后未出现急性感染和排异反应，所有植入的种植体亦未发生种植体周围炎或松动脱落等现象。

2.2 植骨后各组牙槽嵴高度和宽度减少量的比较

术后即刻、6个月的曲面断层片和CT片见图1～2。术后6个月各组牙槽嵴高度和宽度的减少量如表1所示:同一大组内试验组与对照组相比，无论是A组还是B组，均为对照组的减少量大于试验组(P＜0.05);两大组间相比，无论是试验组还是对照组均为B组的减少量高于A组(P＜0.05)。

图1 植骨术后即刻全口曲面断层片及CT检查

图2 植骨术后6个月全口曲面断层片及CT检查

表1 植骨术后6个月各组牙槽嵴高度和宽度的减少量比较(mm，s)

表1 植骨术后6个月各组牙槽嵴高度和宽度的减少量比较(mm，s)

*同一大组内对照组与试验组相比P＜0.05;#B组与A组相比P＜0.05

项目 A组B 组试验组 对照组 P值 试验组 对照组 P值高度减少量 1.53±0.26 2.92±0.31* ＜0.05 2.48±0.22# 3.17±0.37*#＜0.05＜0.05宽度减少量 2.87±0.25 3.26±0.44 ＜0.05 3.05±0.18# 3.82±0.33*#

2.3 植骨术后患牙邻牙牙周情况的改变(表2)

A组和B组中所有患者患牙邻牙的PPD、CAL值均较拔牙术前有所减小，而GRL值有所增加;但其改变量均在1 mm之内，各组术前后相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 种植体骨结合情况的比较

共有57枚种植体植入，种植体长度及直径分布见表3。种植体植入即刻和4、8、12周各时间点，使用共振频率法测定各种植体的稳定系数(ISQ)显示:各组的ISQ值均随时间延长而逐渐增加，无论是同一大组内试验组与对照组相比;还是A、B两大组间试验组与试验组、对照组与对照组两两相比，各组各时间点的ISQ值均无统计学差异(P＞0.05)(表4)。而且各组均未出现种植失败的病例。术后即刻、3个月、6个月、1年拍摄X线片(图3)对比牙槽嵴顶与种植体第一个螺纹的距离发现，仅B组中有5例患者(试验组2例，对照组3例)存在种植体周围骨吸收的情况，但是吸收的程度均在种植体第一个螺纹以内。

表2 A、B组各亚组邻牙牙周指标术前后改变量的比较(mm，s)

表2 A、B组各亚组邻牙牙周指标术前后改变量的比较(mm，s)

牙周指标 试验组(A组)对照组(A组)个月 P值 试验组(B组)对照组(B组)术前 术后6个月 术前 术后6术前 术后6个月 术前 术后6个月 P值PDD 2.91±0.38 2.51±0.37 2.83±0.22 2.49±0.25 ＞0.05 2.94±0.46 2.63±0.33 3.05±0.34 2.70±0.24 ＞0.05 GRL 1.08±0.24 1.32±0.25 0.92±0.21 1.18±0.20 ＞0.05 1.17±0.38 1.46±0.34 1.21±0.21 1.40±0.22 ＞0.05 CAL 3.89±0.42 3.64±0.39 3.79±0.36 3.67±0.34 ＞0.05 4.02±0.41 3.75±0.40 4.09±0.20 3.86±0.25 ＞0.05

表3 不同种植体长度和直径在各组中的分布

图3 种植术后牙X线检查

表4 种植术后各组种植体稳定系数(ISQ)比较(s)

表4 种植术后各组种植体稳定系数(ISQ)比较(s)

时间(周)A组B 组试验组 对照组 P值 试验组 对照组 P值92±1.88 ＞0.05 4 61.27±2.52 60.20±1.37 ＞0.05 59.93±1.71 59.83±2.33 ＞0.05 8 70.13±2.48 70.27±2.37 ＞0.05 69.27±1.91 67.50±1.24 ＞0.05 12 74.60±2.03 73.47±2.75 ＞0.05 70.93±1.58 69 0 63.40±2.47 62.60±1.88 ＞0.05 62.33±1.68 62..50±1.00 ＞0.05

3 讨论

牙槽嵴骨量的保存对于延期种植的顺利进行非常重要，当牙槽嵴骨量不足时，则会使种植体的直径过小或植入深度不够，而对种植体的初期稳定性及其远期承担咀嚼的功能和成功率等均造成一定影响。为了避免这些不利因素的出现，可通过骨劈开、onlay植骨、下牙槽神经解剖术等来增加牙槽嵴的宽度和高度;但这些手术的难度均较大，且术后并发症也较多。Cardaropoli等［7］研究表明，拔牙术后在牙槽窝内即刻植骨是减少牙槽骨高度和宽度吸收的有效方法。目前已有各种各样的植骨材料被用于牙槽嵴的保存，主要包括自体骨、同种异体骨［8-10］、异种骨［11-13］及合成植骨材料等。GBR技术可以为牙槽窝提供一种空间保护，并能够促进成骨细胞和血管生成细胞的迁移而促进拔牙创的愈合;同时，覆盖于牙槽窝表面的可吸收胶原膜既可隔离口腔内环境，又可防止周围的软组织细胞过度生长，从而促进和引导骨细胞的选择性生长。但是生物膜过早吸收，往往会导致植骨材料的丢失，并降低植骨材料的支架作用。因此，植骨后最好对黏骨膜瓣进行严密的拉拢缝合，以防止生物膜过早的吸收。本试验采用该方法对牙槽窝进行处理后，6个月内，所有试验组患者均未发生伤口裂开或生物膜外露的情况。

本结果显示，植骨术后6个月，A、B两大组中的试验组的牙槽骨高度和宽度的减少量均明显低于对照组(P＜0.05)。说明拔牙术后植骨和GBR技术可以有效保存牙槽嵴的高度和宽度，对于延期种植意义重大。在A组中，试验组和对照组的改变量虽然也有统计学差异，但是改变量较少，没有B组明显，因此植骨后的作用并不是十分显著。

拔牙术前及术后6个月对患牙邻牙的牙周检查表明，A、B组中所有患牙拔牙术后6个月邻牙的PPD、CAL值均较术前有所减少，而GRL值则有所增加。但这种改变量均较小(1 mm之内)，手术前后相比无统计学差异(P＞0.05)。

术后6个月准备在缺牙区植入种植体时，翻开缺牙区的组织瓣发现，A、B组中的试验组在植骨区均有较多的新生骨组织和结缔组织，其牙槽嵴的形态符合螺旋CT测量的结果。但是在植入种植体时则发现，植骨区新生成的骨组织与自然愈合的牙槽嵴相比质地较软，可能是植骨材料在牙槽窝内降解速度过慢，占据了新骨形成的空间所致。因为在牙槽窝愈合的过程中，虽然在作为支架植骨材料中有新骨组织和结缔组织的形成，但是新骨生成量较少，而纤维结缔组织较多，因此较为疏松。但这种情况并不影响种植体的正常植入，各组种植体的初期稳定系数(ISQ)均无显著差异(P＞0.05)。

在植入种植体后12个月的随访过程中，A、B两组所有种植体均未发生种植体松动、脱落或种植体周围炎的情况。所有种植体在植入后的ISQ值在1个月时稍有下降，此后则逐渐上升达到72左右，均表现出良好的初期稳定性。在种植术后3个月时，A组中试验组和对照组的ISQ值都在70以上;而B组中对照组的ISQ值则较试验组稍低(70以下)。可能是B组中对照组牙槽嵴骨量不理想，有6名患者选择植入长度为8 mm的种植体，因此其ISQ值较试验组低。除3名患者不能进行种植体植入，其他所有患者的种植体均在植入6个月后进行上部结构的修复治疗。种植体周围骨吸收量是评价牙槽骨植骨效果的指标之一，我们将种植体植入即刻和3、6、12个月观察牙槽嵴顶到种植体第一螺纹的距离时发现，仅B组中，有5例患者(试验组2例，对照组3例)存在种植体周围骨质发生吸收情况，吸收范围均在种植体第一螺纹之内，但并没有对种植体的稳定性产生进一步影响。

本结果表明，拔牙前牙槽嵴吸收量在3～5 mm时，拔牙术后植骨和GBR技术对于后期牙槽嵴形态、邻牙牙周情况和延期种植情况的影响并不十分显著;而当拔牙术前牙槽嵴吸收量＞5 mm时，植骨和GBR技术对于牙槽嵴保存的作用则非常明显，可显著保存植骨区牙槽嵴的骨量，为种植提供良好的条件，并能改善缺牙区邻牙的牙周情况。

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