克罗米芬联合中药治疗排卵障碍性不孕症疗效观察

王志敏

长垣县妇幼保健院，河南长垣 453400

排卵障碍性不孕是指持续无排卵或稀发排卵所致的不孕症，占所有不孕症的20%～40%[1]，直接影响到育龄妇女的身心健康[2]，目前应用促排卵西药治疗可引发卵泡过度刺激征，易出现高排低孕现象，如何提高妊娠率是临床面临的难题之一。本研究观察中西医结合治疗本病的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月—2013年2月本院诊治的排卵障碍性不孕症患者114例，采用数字表法随机分为研究组和对照组。研究组57例，年龄25～38岁，平均年龄(29.15±3.97)岁，病程2～12年，平均病程(3.85±1.85)年；原发性不孕35例，继发性不孕22例。对照组57例，年龄24～40岁，平均年龄(29.63±4.61)岁；病程2～11年，平均病程(3.79±1.65)年；原发性不孕39例，继发性不孕18例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排卵障碍性不孕症诊断标准

参考文献[3-6]拟订。不孕症诊断标准：男方生殖功能正常，夫妇同居2年，无任何避孕措施，有正常性生活，但未受孕或既往妊娠过而后1年以上未妊娠。排卵功能障碍诊断标准，具备以下6项中任意3项可诊断为排卵障碍：①影像学证实无成熟卵泡(直径<17 mm)或有成熟卵泡而无排卵征象；②基础体温呈连续单相型曲线3个月以上；③宫颈黏液结晶检查无典型羊齿状；④血孕酮水平低于黄体期水平5.16 ng/ml；⑤阴道脱落细胞检查无周期性变化；⑥月经前3 d和经后6 d子宫内膜活检无典型分泌期变化。同时满足以上不孕症诊断标准和排卵功能障碍诊断标准者方可诊断为排卵障碍性不孕症。

1.3 排除标准

排除因输卵管因素、子宫因素、卵巢器质性病变、阴道因素、免疫因素及男方因素导致的不孕。

1.4 治疗方法

对照组单纯采用克罗米芬(广州康和药业有限公司，国药准字H44021970)治疗，自月经周期的第5天开始，口服，50 mg/d，连用5 d。初次治疗无月经周期或月经延迟、无规律者，用黄体酮诱发撤退性子宫出血，再于月经第5天服药，若未受孕，按月经周期重复治疗，最长治疗3个月经周期。研究组采用克罗米芬加中药治疗，克罗米芬用法用量同对照组。中药基本方：熟地30 g，山萸肉15 g，黄芪30 g，山药30 g，巴戟肉10 g，女贞子15 g，菟丝子20 g，枸杞子30 g，当归20 g，川芎15 g，香附10 g。随症加减，阴虚甚加鳖甲10 g，知母15 g，黄柏10 g；肾阳虚加制附子6 g，肉桂6 g；血瘀明显加桃仁10 g，红花12 g。煎煮2次，取煎液400 ml，分早、晚2次服，1剂/d，自月经周期第5天起连服20 d，最长治疗3个月经周期，治疗期间若妊娠则终止治疗。

1.5 观察指标

1.5.1 优势卵泡及子宫内膜检测 采用超声诊断仪从月经第10天开始测量优势卵泡直径，每日1次，直至排卵，同时行子宫内膜厚度监测，以排卵前1 d的测量参数作统计分析。

1.5.2 受孕率 记录从治疗开始至3个月内的受孕情况，受孕时间从治疗第1天算起。

1.6 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行分析，卵泡和子宫内膜发育情况比较采用重复测量设计方差分析，排卵率比较采用χ2检验，妊娠率采用Kaplan-Meier法进行分析，Log-Rank检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 排卵率比较

研究组和对照组3个月累计排卵率分别是73.68%(42/57)和70.18%(40/57)，两组比较差异无统计学意义。

2.2 卵泡发育情况比较

随治疗时间的延长，每周期的卵泡直径渐次增大，时间因素对卵泡发育的影响有统计学意义(F=128.364，P=0.000)。研究组卵泡发育优于对照组(F=15.394，P=0.000)。时间与分组因素的交互作用无统计学意义。见图1。

图1 卵泡发育变化趋势

2.3 子宫内膜发育情况比较

治疗后每周期的子宫内膜厚度逐渐增加，且研究组厚度大于对照组，时间因素(F=32.844，P=0.000)和分组因素(F=15.327，P=0.000)对子宫内膜厚度的影响均有统计学意义。见图2。

2.4 妊娠率比较

研究组3个月内受孕25例，累计妊娠率43.9%(95%CI为30.9～56.8)；对照组受孕14例，累计妊娠率24.6%(95%CI为13.43～35.77)；研究组与对照组平均妊娠时间分别是145.930 d(95%CI为133.757～158.102)和160.053 d (95%CI为149.403～170.702)，研究组妊娠曲线高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.487，P=0.035)。见图3。

图2 子宫内膜厚度变化趋势

图3 两组累计妊娠曲线(Kaplan-Meier法)

3 讨论

卵子发育不良和卵子排出障碍任何一方面出现问题均能引起排卵障碍性不孕，卵子的发育与排出受下丘脑-腺垂体-卵巢轴调节。促排卵药物克罗米芬通过与雌激素竞争受体阻断内源性雌激素的负反馈调节作用，使下丘脑促性腺激素释放激素的分泌增加，进而促使腺垂体分泌卵泡刺激素(FSH)，启动卵泡生长发育，但克罗米芬与雌激素受体结合的同时势必降低雌激素的靶器官效应，出现宫颈黏液稠少、宫口松弛度降低、子宫内膜生长抑制和对受精卵的容受性差等不良反应，从而导致排卵率虽高而受孕率很低，即“高排低孕”现象。

中医理论认为，“肾为先天之本”，“肾藏精，主生殖”，肾精充盛则生殖之精(卵子)生长发育，肾阳鼓动则卵子得以如期排出。故排卵障碍性不孕多从肾论治。本研究方中菟丝子、枸杞子精益填髓；熟地、山萸肉、女贞子滋阴补血；补骨脂、巴戟肉温肾壮阳，改善宫颈黏液的分泌，利于精子通过，提高子宫内膜对受精卵的容受性[7]。脾为后天之本，气血生化之源，方加入黄芪、山药健脾益气以助肾精之化生。肾虚多兼瘀，故用当归、川芎活血化瘀；香附理气调经，通过改善卵巢和子宫的局部血供，达到卵泡发育成熟与子宫内膜增生的同步，诸药合用共奏补肾填精、气血化生、阴平阳秘、孕育乃成之功。现代药理[8-9]显示，补肾中药具有明显的调经和提高排卵细胞质量和卵裂能力，其诱发排卵的机制与丘脑-腺垂体-卵巢轴的功能有关；补肾中药还具有雌性激素样作用，故能克服克罗米芬所引起的局部雌激素作用不足的毒副作用，增加受孕的概率。

本资料研究组和对照组的排卵率分别是73.68%和70.18%(P=0.677)，两组比较差异无统计学意义，但研究组卵泡的发育成熟程度优于对照组(P=0.000)，其3个月内累计妊娠率(43.9%)亦高于对照组(24.6%)(P=0.035)，提示中药治疗排卵障碍性不孕症的机制更为主要的是改善孕育的多个条件，如提高子宫内膜基底层的发育，性激素水平的改善等[10-11]，相关研究[12]也支持本研究结果。

总之，中药辅助治疗排卵障碍性不孕症，可提高子宫内膜容受性和妊娠率，有良好的应用前景和推广价值。

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