益气除湿方治疗重症肌无力的临床研究

双晓萍 谭子虎

1 湖北中医药大学，武汉 430065 2 湖北省中医院，武汉 430061

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种主要由细胞依赖、抗乙酰胆碱受体抗体介导，导致神经肌肉接头(neuromuscular junction，NMJ)处突触后膜乙酰胆碱受体(AChR)自身致敏和破坏的自身免疫性疾病[1]。MG系神经系统较为棘手的疾病，病情复杂多变，治疗效果难尽如人意，目前临床上治疗MG主要应用非特异性免疫抑制剂，实验及临床研究[2]表明这种对抗疗法的疗效，特别是近期疗效较为确切，但是其在治疗的同时也带来了难以避免的问题：①初期大剂量冲击治疗导致肌无力一过性加重现象；②长期药物治疗的毒副作用(如反复感染、类柯兴综合征、骨质疏松、糖尿病、高血压等)较大，易产生耐药，停药困难；③这种非特异性的治疗常不能完全控制免疫反应，停药后易复发。谭子虎教授近20余年来一直致力于应用多种手段与方法治疗MG的临床与实验研究，从“治屡独取阳明”理论出发，自拟益气除湿方进行加减治疗MG，采用中西医综合疗法，针对患者进行个性化治疗，取得较为满意的临床效果，形成独特的诊疗思路和用药特点。本研究通过随机、对照临床试验进一步观察益气除湿方治疗重症肌无力(气虚湿盛证)的疗效，探讨中西医结合治疗MG的新途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例患者均为2012年10月—2013年11月于本院神经内科门诊及住院部就诊的MGⅠ、Ⅱ型患者。采用随机对照试验，按照数字表法随机将患者分为治疗组及对照组。治疗组20例，其中男8例，女12例，年龄22～60岁；改良Osseman分型法分型为Ⅰ型6例，Ⅱa型9例，Ⅱb型5例；对照组18例，其中男7例，女11例，年龄20～59岁；改良Osseman分型法分型为Ⅰ型7例，Ⅱa型5例，Ⅱb型6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西医诊断标准及中医辨证分型标准

西医诊断标准根据中国免疫学会神经免疫学分会与中华医学会神经病学分会神经免疫学组制订的《重症肌无力诊断和治疗中国专家共识》(2012年7月)有关内容拟订。中医辨证标准参考《中医内科学》第5版教材、《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》(1994年)、《中药新药临床研究指导原则》(1995年版及2002年版)中有关痿证诊断及分型标准制订，凡具备主症l项和次症l项以上，或兼见舌苔脉象即可确诊。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①符合西医获得性自身免疫性重症肌无力诊断标准，改良Osseman分型法分型为Ⅰ型、Ⅱa型及Ⅱb型；②中医辨证属气虚湿盛者；③年龄14～75岁；④受试者知情，自愿签署知情同意书。排除标准：①改良Osseman分型法分型为Ⅲ、Ⅳ、V型者；②家族性MG，先天性MG综合征及药物(青霉胺等)所致MG；③妊娠或哺乳期妇女；④合并心血管(血压≥180/110 mm Hg或心功能>Ⅲ级或严重心率失常)、肝脏(肝功能超出正常高线的1倍)、肾脏(肾功能异常)和造血系统等严重原发性疾病以及其他脏器功能不全(合并明显影响该病治疗的疾病)及精神病患者；⑤近3个月内曾静脉应用丙种球蛋白或行血浆置换治疗的患者；⑥过敏体质(对2种以上食物或药物过敏者)；⑦近1个月内参加过其他药物临床试验者。

1.4 治疗方法

对照组给予安慰剂颗粒加基础西药治疗，强的松60～80 mg，口服，每日1次，待症状好转时可逐渐减量至相对低的维持量(隔13 h服5～15 mg)，强的松首剂量服用20 d后若病情控制，可以考虑减药，每次2.5 mg，2周1次，当减至20 mg时，维持4周后，再每1个月减5 mg。嗅吡斯的明60 mg/次，每日4次。以上两种药物均可根据患者情况调整具体剂量。安慰剂(湖北省中医院制剂室制备，每次1袋，每日2次)组成：食用苦味精、食用色素等，试验期间组方固定，不加减。治疗组在上述西药治疗的基础上加用益气除湿方免煎颗粒(三九医药生产)，全方由生黄芪30 g，生白术15 g，益母草15 g，薏苡仁30 g，苍术15 g，怀牛膝10 g，槟榔10 g，木瓜15 g，当归15 g，丹参15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，甘草10 g组成。益气除湿方免煎颗粒每次1袋，分2次冲服。两组经10周治疗后分别进行疗效评定。关于减药的方案，根据MG症状具有“晨轻暮重”的特点，减药最初应从晨起药量开始，以减少病情反复或加重。再次，每次减药药量不宜过大，经临床观察，每次减药1/2片效果最佳，且能够防止病情反复及加重。

1.5 评价方法及观察指标

1.5.1 临床疗效评价标准 采用2000年美国重症肌无力协会(MGFA)提出的新的临床分型与定量重症肌无力评分(QMG)标准评价，并参照《神经免疫学》[2]中重症肌无力临床相对记分标准,根据治疗前与治疗后第10周的情况进行评定。临床相对评分=[(治疗前临床绝对评分-治疗后临床绝对评分)/治疗前临床绝对评分]×100%。痊愈：临床相对评分≥95%；基本痊愈：临床相对评分为80%～95%；显效：临床相对评分为50%～79%；有效：临床相对评分为25%～49%；无效：临床相对评分<25%。

1.5.2 PD-1/PD-L1的表达 治疗前后均在晨起空腹时肘静脉采血10 ml，肝素钠抗凝，立即分离出部分血浆，-20 ℃保存备用，3 h内行免疫荧光标记、流式细胞术检测。

1.5.3 安全性评价 采用副反应量表(TESS)[3]进行记录及统计。不良反应程度分级：轻微的反应，有症状出现，但能很好耐受，不需对症处理及停药为轻度；症状影响正常生活，患者难以忍受，需要停药或对症处理为中度；症状严重，危及患者生命，致死或致残，需立即停药或紧急处理为重度。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效

治疗组显效率(70.0%)高于对照组(45.0%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组总有效率为90.0%，对照组的总有效率为89.0%，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(例，%)

与对照组比较*P<0.05

2.2 两组协同刺激分子PD-1/PD-L1的表达

与治疗前比较，治疗组治疗后协同刺激分子PD-1/PD-L1的表达降低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗后各指标无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组治疗后比较，治疗组治疗后协同刺激分子PD-1/PD-L1的表达降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后PD-1/PD-L1表达的比较±s)

与对照组比较△P<0.05；与对照组治疗后比较*P<0.05

2.3 安全性评价

两组患者治疗前后血常规、肝、肾功能等化验指标检查均未发现异常。在治疗过程中，治疗组和对照组各有1例患者出现轻度腹泻、恶心、呕吐不良反应，患者尚能耐受，未作对症处理。

3 讨论

MG是由抗乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)介导的自身免疫性疾病，其抗体产生赖于细胞的变化，由于遗传、环境因素间复杂的相互作用，造成MG易感者细胞免疫与体液免疫的严重失衡，破坏了正常的免疫耐受机制，最终导致疾病的发生和发展，故而调整紊乱的免疫功能是治疗MG的根本[4]。目前临床上治疗MG主要应用非特异性的免疫抑制剂，但长期应用选择性差，不良反应较大。

中医历代文献中关于痿病、睑废、足痿之论述与MG症状类似，并将痿病定义为：肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病症[5]。主要表现为眼睑下垂、复视、四肢近端肌无力，或咀嚼、吞咽无力等临床症状。重症肌无力眼肌型类似于中医“睑废”症，全身性则一般归属于“痿病”范畴。痿病渊源于《内经》中，早已被提出主要责之于脾，也可为胃及肾。《素问·痿论》提出：“其阳明者，则五脏六腑，其主润宗筋，则宗筋主束骨以利机关也。其阳明虚，则宗筋纵，其带脉不利，所以足痿不用”。而脾胃故共居中焦，系气机升降的枢纽。脾主四肢肌肉，功在运化水谷精微而化生气血津液以营养五脏六腑。中医古籍《灵枢·本神篇》中描述“脾气虚则四肢不用”，所以可见眼睑下垂，体倦困，不耐作劳。其胃气不降以及脾气不升，致气机逆乱，可出现饮食的呛咳，以及吞咽困难等。脾虚中阳不振，无力运化水湿，导致水湿停聚，聚湿成饮；湿为阴邪，其性重浊黏滞，湿邪困脾，脾虚更甚。两者互为因果，相互影响，导致重症肌无力，缠绵难愈，反复发作。依据内经中“治痿者则独取阳明”，将中焦脾胃最为治疗的中心。邓铁涛教授[6]认为本病主要病机为脾胃虚损，与他脏有密切关系。重用黄芪，气血双补。宜选用能益气除湿之中药健脾除湿、益气活血治疗MG，方中生黄芪补脾益气、升举阳气为君药；配伍白术、茯苓健脾利水渗湿，辅以柴胡升阳举陷；益母草、薏苡仁、苍术、槟榔、木瓜行气利水除湿；当归、丹参和血调营；怀牛膝补肝肾、强筋骨，诸药合用，使脾气健，湿邪去，切中病机，自当奏效。

PD-L1主要表达在B细胞、树突状细胞(DCs)、巨噬细胞及活化的T细胞[7]。PD-1配体化后为T细胞活化提供负性共刺激信号，抑制T细胞活化及细胞因子的产生[8]。研究[9]表明，PD-1/PD-L1通路在抗原递呈细胞(APC)。T细胞相互作用水平上，诱导保护性免疫和维持免疫耐受中起着重要的作用，鉴此PD-1/PD-L1途径对免疫细胞功能的影响及其在免疫相关疾病中的作用已成为人们研究的重点。PD-1/PD-L1通路在器官移植、慢性病毒感染、肿瘤免疫逃逸、某些自身免疫疾病(糖尿病)中的研究已有较多的报道，但是在重症肌无力中的研究还处于初始阶段。本研究拟采用免疫荧光标记、流式细胞仪检测PD-1/PD-L1分子在MG患者外周血单个核细胞(PBMC)中的水平，及PD-1/PD-L1分子在重症肌无力发病中的表达及其临床意义。本研究中，笔者发现益气除湿方治疗前后，MG患者外周血PBMC中PD-1/PD-L1分子表达水平显著下降，提示MG的发病可能与PBMC中PD-1/PD-L1分子表达有关，PD-1/PD-L1途径能促进T细胞介导的体液免疫应答，PD-1/PD-L1途径促进T细胞产生IL-10和IFN-γ，而IL-10又能促进B细胞产生抗体，促进Th2细胞介导的体液免疫，继而促进AChRAb产生。但两者之间的因果关系需要进一步研究；同时，益气除湿方治疗中，MG患者PBMC中PD-1/PD-L1分子表达下降可能更易于临床症状的改善。

总之，益气除湿方联合西药治疗气虚湿盛证MG，在疗效出现的时间和疗效持久稳定性等方面均较单纯运用西药治疗具有明显优越性，不良反应少。鉴于本研究样本量有限，今后有必要进一步进行多中心、大样本的随机双盲试验研究并深入探讨其作用机制。其意义不仅丰富和完善中医药治疗MG的临床症状的理论，还能在中医药治疗MG研究领域产生重大的理论突破，开辟一条适合中医药治疗MG的新途径，为中医药治疗MG提供新思路、新方法。

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