DHS和PFN治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比分析

宋国君

（桂阳县第一人民医院关节外科，湖南 桂阳 424400）

当下社会，生活和医疗水平不断提高，人类寿命大大延长。老年人在人口数中占据的比例也逐年加大，人口老龄化问题在中国已经成为一个不可忽略的社会问题。同时众多空巢老人、独居老人出现，老年人缺乏关注和保护，患病的概率也逐渐加大，老年人股骨粗隆间骨折发病率呈现逐年上升趋势。然而临床中治疗老年人股骨粗隆间骨折的手术方式并不是单一的，且内固定材料的选择也存在着比较多的争议，临床上比较常采用的有动力髋螺钉（DHS）、股骨近端锁钉（PFN）、人工股骨头置换（AFR）和Gamma钉等。基层医院一般较常采用的方式为DHS和PFN。笔者根据我院实际医疗水平以及患者的具体情况，对自2009年8月至2012年10月期间应用DHS和PFN这两种手术方式治疗老年股骨粗隆间骨折患者共78例进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2009年8月至2012年10月，我科共收治78例新鲜股骨粗隆间骨折的患者，其中男36例，女42例；年龄54～90岁，平均年龄（71.7±11.5）岁。左侧粗隆间骨折的有29例，右侧粗隆间骨折的有49 例；跌摔倒致骨折的有70例，交通事故伤4例，其他4例。入院后所有患者都做了术前检查，均确定为股骨粗隆间骨折，并未发现股骨头坏死等严重情况。按Evans骨折分型，Ⅰ型28例，Ⅱ型20例，Ⅲ型16例，Ⅳ型14例。因为患者年龄普遍较高，部分患者兼患有肺炎、糖尿病、高血压等，这部分患者均给予了积极内科治疗，78例患者生命体征都很平稳，没有绝对的手术禁忌证。我们科室根据患者的具体情况，如骨折类型、年龄、骨质疏松的程度及合并的内科疾病以及患者的经济情况等，分别给予动力髋螺钉（DHS组）41例和给予股骨近端锁钉（PFN组）37例治疗。两组患者在各方面（包括性别、年龄、骨折类型等）的差异无统计学意义（P＞0.05），所以具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者入院后均进行了全面细致认真的检查，术前准备也进行得十分充分，手术前均先行进行了皮质牵引或骨牵引。DHS组：采用连续硬膜外麻醉或者全麻。患者仰卧在骨科牵引手术床上，借用C型臂X线透视之下牵引骨折复位，效果满意。选取股骨大粗隆外侧直切口，在C型臂监测下，确定好进针点，然后在瞄准器的引导下选择合适的DHS滑动螺钉拧入股骨颈骨质中，并套上DHS钢板与股骨干固定。PFN组：麻醉方式和体位与DHS组相同。选取大粗隆顶端近侧向上后方作5 cm长的纵形切口，在大粗隆顶点向股骨髓腔处插入髓内钉，借助透视查看位置是否满意，确认髓内钉位置满意后， 然后调整好导向器，依次向股骨颈内旋入2枚长螺钉，在股骨干处旋入2枚交锁钉，手术的最后步骤是在安放钉尾帽。

1.3 术后处理

术后两组都使用常规抗生素预防感染，患有其他内科疾病的患者继续治疗内科合并症。一般在术后48 h拔除引流管，积极指导患者进行锻炼。对于不同患者要根据具体实际情况实施不同的功能锻炼方法，考虑各方面的因素，包括年龄、骨折类型、手术方式、稳定程度、愈合速度等，要遵循循序渐进的原则，安抚患者情绪，使他们保持心平气和接受治疗[1]。一般2 d后就可以在床上开始进行股四头肌等长收缩，术后2周开始拆线。照射X线观察骨痂形成情况，然后根据实际情况嘱咐患者在1个月之后拄着拐杖下地行走，但是不能负重。严重粉碎性骨折或者严重骨质疏松患者不能与轻度患者同时下床，必须卧床2～3个月左右后拍摄X线片进行复查，然后要看骨折愈合情况来决定锻炼与否。手术后11周左右，骨折骨性愈合得差不多了之后，鼓励患者弃拐行走，但是时间不宜过长。

1.4 统计学方法

2 结果

两组共78例患者均顺利完成手术，术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染和更严重的并发症。所有患者都获得随访，周期比较长，为6个月～2年。两组比较下来，PFN组在手术时间上要比DHS组短、同时术中出血量方面也比DHS少，差异有统计学意义（P＜0.05）；骨性愈合时间方面PFN组的时间短于DHS组，但差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表1。两种手术方法疗效比较见表2。术后恢复方面，DHS组发现髋内翻1例，没有发生螺钉穿透股骨头的现象。PFN组中2例患者出现髋内翻畸形。髋关节功能采用Harris法评分。差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两种手术方法的术中、术后情况比较（±s）

表1 两种手术方法的术中、术后情况比较（±s）

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 骨性愈合时间(周)DHS 组 86.7±30.3 289.6±90.5 11.7 ±1.2 PFN 组 82.5±28.7 255.1±79.4 9.2 ±1.7

表2 两种手术方法疗效比较

3 讨论

老年人均有不同程度的骨质疏松、易发生骨折。过去认为伴随着老年人患有的内科疾病，进行骨折手术风险比较大，一般都选择采取保守治疗。但是，由于卧床时间长，导致褥创、肺炎、深静脉血栓等并发症，病死率居高不下[2]。随着科学技术的不断发展，医疗技术水平也在逐步上升到更高的层次，临床上开始采取手术的方式治疗老年人股骨粗隆间骨折，但因为新型内固定材料和类型也开始多样化起来，用于治疗股骨粗隆间骨折时各有优缺点，具体该怎样实施手术成为了医师选择的难点，这就需要根据骨折类型及患者的全身情况综合考虑选择合适的治疗方案。

经过长期的临床实践，DHS治疗股骨粗隆间骨折已经被广泛的认可了，因为它的固定十分的坚强牢靠，具有双重功能，既能加压又能滑动，可以达到比较好的复位效果。同时又在内侧骨皮质完整的情况下起到了张力带作用，允许骨折块压缩同时还能保持稳定，能够使患者进行早期的活动和负重。整个设计符合股骨上端生物力学特点，适用各种类型的粗隆间骨折。有研究者认为：DHS治疗股骨粗隆间骨折只要掌握好适应证，操作得当，可达到固定牢靠、骨折愈合快、患者早期康复的目的，为粗隆间骨折提供了一种比较理想的手术方法[3]。但是DHS手术的缺点在于：伤口周围的软组织剥离比较多，创伤比较大，血供被进一步破坏了，可能会发生不愈合或延迟愈合等并发症，甚至股骨头坏死的可能性也被增加了，危险性还是比较大的。综合优缺点，我们认为DHS适合较稳定的骨折类型。

PFN是以复位固定为目的的髓内固定系统，相较于DHS，固定的整体稳定性明显提高了，承载力更强了，手术方法也相对而言简化了，创伤也没有DHS的大，并发症的发生概率减小了。这是因为PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线，负荷传导为内膨胀挤压式，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合[4]。但是PFN也有缺点，在术中我们发现：PFN对股骨颈短且细、股骨过度前弓的患者操作有一定的困难，手术前必须仔细阅读X线，制定切实可行的方案。我们认为PFN治疗股骨粗隆间骨折的适应证主要是EvansⅢ、Ⅳ型不稳定性骨折，受伤前身体状况较好的老年患者。

[1]陈建东,戴广兵.DHS和PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].当代医学,2011,26(9):46.

[2]陈竹生,吕玉明.DHS、PFN、AFR治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].临床医学工程,2012,6(6):944.

[3]朱新章,王秀民.DHS治疗股骨粗隆间骨折疗效分析[J].实用骨科杂志,2007,13(5):298.

[4]王臣.PFNA治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的手术体会[J].医药前沿,2012,15(10):79.