后腹腔镜下与开放肾盂离断成形术的疗效比较

刘志乐 龙兆麟 吴世皓 黄 韬 华庆生

(佛山市顺德区第一人民医院泌尿外科，广东 佛山 528300)

近年来，随着我国腹腔镜技术的不断发展，这种新技术在泌尿外科领域得到广泛应用，而后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）已经成为一种技术比较成熟的手术，但是这种治疗方法能否成为治疗UPJO的首选方法，我们还需要大量开放手术与之比较[1]。为了比较后腹腔镜下肾盂成形术与开放肾盂成形术的临床治疗效果。对在我院自2010年12月至2013年1月接受治疗的80例肾盂输尿管连接部梗阻患者资料进行回顾性分析，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对在我院自2010年12月至2013年1月接受治疗的80例肾盂输尿管连接部梗阻患者资料进行回顾性分析，将这些患者随机分为两组，一组为实验组，另一组为对照组，每组有患者40例。这些患者中男性47例，女性33例，患者的年龄在39～74岁之间，他们的平均年龄为52.4岁。所有患者均进行B超、静脉肾盂造影（IVP）、逆行造影检查确诊为UPJ梗阻，且患者中均出现不同程度的肾积水。两组患者的性别、年龄、病情等资料经统计学分析，没有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 患者治疗方法

后腹腔镜组（实验组）：患者作全身麻醉，取健侧卧位。先在髂嵴上做一个2 cm的小切口，用血管钳钝性分离肌层，并将腹膜后间隙分离，然后将气囊放入腹膜后腔，注入450～750 mL空气，保留3～5 min后取出气囊。使用食指在患者腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上1 cm及腋后线12肋缘下切小口，分别置入10、5和10 mm的Trocar。然后向后腹腔注入CO2气体，压力为10～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。在置入腔内操作器械及腹腔镜后，到输尿管后沿输尿管向上分离至肾盂，充分显露肾盂及近段输尿管，从病变的近侧肾盂最低点开始向上裁剪。在输尿管外侧壁方位，纵行剪开UPJ病变，并继续向下剪开输尿管外侧约1.5～2 cm。UPJ病变部及裁剪的肾盂暂时保持与输尿管的连接，以作钳夹牵引用。将双J管远段置入输尿管达膀胱后用可吸收线将肾盂瓣的下角与输尿管剪开处的下角全层缝合一针，打结；近段双J管置入肾盂，在UPJ病变的远侧横断输尿管切除狭窄部，间断或连续缝合，完成肾盂瓣与输尿管的吻合，继续缝合关闭裁剪的肾盂创缘[2]。术中冲洗创面后，输尿管肾盂吻合口旁放置引流管，仔细检查创面及穿刺口无出血后关闭切口并留置导尿管。

开放手术组（对比组）：患者作全身麻醉，取健侧卧位。患侧取第11肋或12肋下腰部切口，逐层切开至腹膜后腔，在腰大肌内侧切开肾周筋膜，找到并分离肾盂及输尿管连接部，在连接部远侧横断输尿管，断端缝牵引线。切开肾盂，减压肾脏后根据肾盂扩张程度设计剪裁部位，注意大小适度。于输尿管断端沿外侧壁纵行切开1～1.5 cm并置入双J管，可吸收线先将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角全层缝合一针，后逐针吻合后壁及前壁，并缝合肾盂创缘。吻合口旁放置腹膜后引流管，关闭切口并留置导尿管。

2 结果

对在我院接受治疗的80例肾盂输尿管连接部梗阻患者资料进行回顾性分析，将这些患者随机分为两组。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后止疼药用量、术后住院天数、并发症和成功率等指标。其具体情况见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

指标 后腹腔镜组 开放手术组 P值手术时间(min) 120 80 <0.01手术中患者出血量(mL) 19 150 <0.01手术后肠道功能恢复时间(d) 1 2 <0.01术后止痛药物使用量(mg) 75 150 <0.01手术后患者住院时间(d) 7 9 <0.01并发症 2 3 >0.05伤口感染 0 1 -尿漏 2 2 -成功率(%) 100 100 >0.05

由表1我们可以清楚知道，实验组患者手术过程中出血量、患者手术后肠道功能恢复正常时间、术后止疼药用量、术后住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；并发症和成功率与对照组相当，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

UPJO是肾脏积水及肾功能不全的常见原因之一，分为原发性和继发性两种。原发性包括肾盂输尿管连接部（UPJ）解剖或者功能上的狭窄、高位入口输尿管、迷走血管或纤维束带引起的外源性压迫所致的狭窄。继发性是指由于感染、结石、缺血、医源性损伤所致梗阻。均应早期进行手术解除梗阻，以保护肾功能。UPJO的手术治疗包括开放的肾盂成形手术，腔内（顺行和逆行）狭窄段切开及扩张术和腹腔镜肾盂成形术。开放的离断式肾盂成形术成功率高，适应证广，远期效果最好，因而被誉为治疗UPJO的“金标准”[3]，但其手术切口长，创伤大，术后卧床时间长、康复慢，对劳动力影响亦大。随着腹腔镜技术的广泛应用，国内外学者使用腹腔镜技术已进行了各种肾盂成形术，其成功率和远期效果与开放手术相当，而手术创伤明显小于开放手术，患者康复快、对劳动能力的影响小[4]，Hussain等[5]报告腹腔镜肾盂成形术与开放手术成功率相同，故腹腔镜肾盂成形术逐渐取代开放手术，已经成为治UPJO的新选择[6]。

后腹腔镜肾盂离断式成形术的成功除需要有熟练的腹腔镜操作技术外，还要有一定的手术技巧。在我院进行后腹腔镜离断式肾盂成形术初期，手术时间>180 min，明显高于开放手术时间。主要是由于刚开展该术式，放置双J管加上镜下缝合不熟练所致。随着技巧的不断熟练，加上术中使用双J管推进器，该术式的手术时间已稳定在90～140 min。因此，随着手术操作不断熟练，后腹腔镜离断式肾盂成形术的手术时间可接近甚至短于开放手术所需时间[7]。

本次实验中，实验组患者手术中出血量、术后止痛药应用时间、术后住院时间均优于开放组，与国外报道结果一致。后腹腔镜手术仅需要在患者腰部取3～4个小切口置Trocar，对患者腰背部损伤小，手术不需要对肌肉组织进行切断，很少出现术后感染。对照组患者中，1例由于患者身体素质较差，且术中切口较长，术后引起伤口感染，而实验组中无感染病例。对照组中有11例患者术后出现腰部皮肤感觉异常或疼痛，而实验组无1例不适。

综上所述，随着手术熟练程度的提高，一些技术难点的解决及适当手术技巧的应用，后腹腔镜离断式肾盂成形术已不再是难点，而且术后患者康复情况明显优于开放手术。因此，随着后腹腔镜手术的不断普及和手术操作不断熟练，后腹腔镜离断式肾盂成形术作为治疗UPJO的微创手术，将逐渐替代开放手术，成为治疗UPJO的新选择。

[1]郝钢跃,吕文成,李军,等.后腹腔镜下离断式肾盂成形术[J].中华泌尿外科杂志,2009,30(2):111-113.

[2]祖熊兵,齐琳,张旭,等.后腹腔镜肾盂成形术13例临床分析[J].中国内镜杂志,2009,12(3):270.

[3]OreiIly PH,Brooman PJ,Mak S,et al.The Iongterm results of Anderson-Hynes pyeloptasty[J].BJU Int,2001,87(4):287-289.

[4]Munver R,Sosa RE,de Pizzo JJ.Laparoscopic pyeloplast:history,evolution and future[J].J Endourol,2004,18(8):748-755.

[5]Hussain A,Whelan P,Piercey K,et al.Maste rexperience withlaparoscopic pyeloplasty[J].Can J Urol,2004,11(3):22992.

[6]欧善际,梁培育,何书明,等.后腹腔镜肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻[J].中国现代医学杂志,2007,17(22):2767-2769.

[7]方友强,高新,周祥福,等.后腹腔镜与开放途径治疗肾盂输尿管连接部梗阻[J].中国内镜杂志,2009,15(5):540-542.