3D-CTA与3D-DSA在破裂脑动脉瘤介入治疗中的对比研究

孙晓辉 罗唯师 王 墨 林劲芝 张 勇

广东省第二人民医院神经外科 广州 510317

脑动脉瘤破裂出血所导致的自发性蛛网膜下腔出血的早期诊断、早期介入致密栓塞治疗在目前三维CT血管造影（3D-CT angiography，3D-CTA）和三维数字减影血管造影（3D-digitai subtraction angiography，3D-DSA）技术支持下成为可能。我们收集51例急诊蛛网膜下腔出血患者，第一时间经CTA明确断诊脑动脉瘤后，早期行DSA全脑血管造影并三维重建，再行血管内介入栓塞治疗后对比分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2010—2012年收治的51例急性蛛网膜下腔出血患者，男26例，女25例；年龄22～69岁，平均45.5岁。入院急诊即行头部CTA扫描证实为动脉瘤破裂出血，全部患者脑血管造影（DSA）检查并三维重建，除外1例未发现动脉瘤，其余患者均在入院后72h内完成血管内介入栓塞治疗。

1.2 临床表现 51例患者中表现为单纯自发性SAH 37例，合并脑室内出血和脑内血肿14例，伴头痛、恶心、呕吐20例，不同程度意识障碍30例，单侧动眼神经麻痹9例。Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级25例，Ⅲ级8例，Ⅳ级6例。

1.3 CTA扫描及处理 PHILIPS公司16排螺旋CT扫描仪，先常规平扫，扫描范围以OM线为扫描基线，螺距0.75 mm，层厚1mm。使用高压注射器非离子造影剂，总量70～95mL，注射速度3.0～4.0mL／s。图像后处理使用工作站行最大密度投影 MIP（maximum intensity projection）和容积从建VR（volume rendering）并结合多平面从建 MPR（mutiplanar reformation）。可反映动脉瘤的特征，如形状、位置、瘤颈的宽度与载瘤动脉的关系，周围有无穿支血管以及动脉瘤与周围其他组织结构的关系，如视神经、颅底骨结构等关系形成三维重建图像。

1.4 DSA扫描及处理 使用飞利浦平板数字减影血管造影机，配以MARK V PROVIS高压注射器，全脑血管造影术，椎动脉流速4mL／s，压力150kPa，总量6mL；颈内动脉流速5mL／s，压力150kPa，总量7mL。三维重建为机器C型臂旋转，以6幅／s速度采集连续信号，注入造影剂流率：颈内动脉3mL／s，总量15mL，椎动脉2mL／s，总量12mL。采用本机自带工作站，固定3D采集序列处理重建。

1.5 手术方法 全脑血管造影51例，其中介入栓塞治疗50例。采用Seldinger技术股动脉穿刺置入6F动脉鞘，5F单弯导管配“黑泥鳅”导丝，对左、右颈内动脉，椎动脉行全脑血管造影，3D血管重建明确动脉瘤位置、形态后，选取最佳工作角度，制作“路途”，使用Echelon-10、Echelon-14等微导管，头端塑型，易于送入瘤腔；结合动脉瘤测量径值选择使用合适的GDC或EDC弹簧圈栓塞，其中8例辅以支架，3例球囊（remodeling）保护技术。

1.6 统计学分析 用SPSS 13.0统计软件进行分析，比较CTA与DSA灵敏性和准确性，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

51例患者中CTA检查发现52个动脉瘤，包括2例多发动脉瘤。其中前交通及大脑前动脉动脉瘤15个，颈内动脉10个，后交通动脉瘤17个，大脑中动脉瘤8个，椎基底动脉动脉瘤2个。DSA检查发现53个，其中颈内动脉12个，其余同CTA。动脉瘤大小：最小1.47mm×1.64mm×2.02 mm，最大32.51mm×23.61mm×19.55mm。

栓塞情况：根据2个垂直投射面上进行血管造影时的液态对比剂分布为基础的6级分级系统评判：0级为动脉瘤完全闭塞；1级：动脉瘤栓塞体积≥90%；2级：动脉瘤栓塞70%～89%；3级：动脉瘤栓塞50%～69%；4级：动脉瘤栓塞25%～49%；5级：动脉瘤栓塞＜25%［1］。53个动脉瘤栓塞后0级45个，1级8个。术中破裂2例，脑梗死6例。

2种方法对检出动脉瘤情况及灵敏性、准确性对照见表1。3D-CTA与3D-DSA的灵敏性、准确性对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3D-CTA、3D-DSA检出动脉瘤情况及灵敏性、准确性对比

两种检查方法对瘤体、瘤颈显示效果比较见表2。颈内动脉部动脉瘤3D-DSA较3DCTA显示较佳（P＜0.05），其他部位无明显差异（P＞0.05）。

表2 同部位3D-CTA、3D-DSA对瘤颈、瘤体显示效果对比

2种检查临床特点及实用价值比较见表3。结果显示3DCTA在价格、检查及后处理时间、创伤性、颅底结构显示方面有优势，但对动脉瘤穿支血管显示3D-DSA较3D-CTA佳。

表3 2种脑血管影像检查方法临床特点及实用价值比较

3 讨论

自发性SAH患者的早期诊断、早期治疗可以降低病死率和致残率。DSA一直是SAH病因诊断的“金标准”，随着影像学旋转技术的使用和计算机后处理软件的丰富，3DCTA、3D-DSA在对破裂的颅内动脉瘤的诊断和介入栓塞治疗上发挥出各自的优势［2］。

3D-CTA是一种无创、经济、快捷、简便的颅内血管检查方法，且重建图像质量高，对于直径＞2mm的动脉瘤准确率与DSA相当［3］。本组显示3D-CTA对于颅内动脉瘤的灵敏性和准确性与3D-DSA对比无显著差异（P＞0.05）。在螺旋CT平扫发现蛛网膜下腔出血后即行3D-CTA检查，一次检查即可获得临床所需的全部信息，图像后处理一般也仅需15～20min，更适用于神志不清较烦躁不易配合的病人或急诊术前检查，尤其是对于Hunt-Hess分级Ⅳ～V级的高危患者，为手术争取了宝贵的时间。与DSA相比，3D-CTA在多发性颅内动脉瘤患者中可显示血肿为哪一个动脉瘤破裂出血所致，而3D-DSA则不能显示血肿。3D-CTA不足是近颅底骨性影像产生容积效应，本组3D-CTA影像中1例颈内动脉后交通动脉起始部一直径约1.5mm动脉瘤呈假阴性被漏诊，笔者认为是3D-CTA图像带有完整的骨性标志，而颈内动脉系统与床突、颅底以及海绵窦等关系紧密，难以排除上述复杂解剖结构的干扰所致。由于3D-CTA无法显示血流的动态情况，因此不能根据其重建图像对诸如前交通动脉瘤由哪侧大脑前动脉优势供血等情况做出判断，另外对于接近颅底部直径＜2mm动脉瘤显示较差，术后复查栓塞部位弹簧圈有伪影干扰显示不清。

DSA能动态显示血流状况，良好区分优势供血动脉。行3D重建优势：（1）可明确动脉瘤的位置、形状、大小及载瘤动脉的关系，这一点在动脉瘤介入栓塞中非常重要，关系到栓塞治疗的可行性和安全性。（2）3D-DSA图像能够立体、全方位旋转观察，可任意放大图像，通过“透明技术”可清楚显示瘤颈、瘤体形态和尺度，为找到介入治疗的最佳工作角度及对栓塞治疗中起关键作用的第一枚3D弹簧圈大小的选择提供重要参考，这是3D-CTA和常规DSA不能替代的［4］。本组53个动脉瘤就是根据这样的计算使栓塞结果达到0级（致密栓塞）达54例，占85%；1级（较致密栓塞）8个，占15%，无2级栓塞。（3）可清晰显示栓塞前后动脉瘤的形态和其关联的穿支动脉血管的走行。本组颈内动脉段动脉瘤3D-DSA较3D-CTA有明显差别（P＜0.05）；在穿支血管显影上3D-DSA较3D-CTA表现更佳［5］。

综上所述，与3D-DSA相比，3D-CTA具有以下优势：（1）微创、快捷、操作方便，并发症少，扫描时放射线剂量较小，有利于术后患者随访；（2）可显示动脉瘤的三维立体解剖结构，直观显示动脉瘤与周围解剖结构的三维关系，可进一步在计算机工作站采用三维重建技术更好观察上述解剖细节，不受血管重叠的影响；（3）可以在计算机上模拟手术入路为急诊手术计划提供详实的影像学资料，应作为急诊颅内动脉瘤和随访患者的首选筛查方法；（4）对于动脉瘤破裂的危、急重患者，可在较短的时间内获得满意的造影图像，节省了术前准备时间，使危重患者能得到及时、有效的抢救，降低了病死率，改善预后；（5）对血管壁及瘤颈部钙化、动脉瘤血栓形成、动脉瘤与邻近血管及颅骨的空间关系的显示均优于3D-DSA。

3D-DSA具有立体感，但是有创性检查，费用高，操作复杂，可诱发出血及血管痉挛等严重并发症，但在检测重要穿支血管时有优势（P＜0.05），在显示即时的动脉瘤瘤内和载瘤血管的血流流向情况优势明显，可作为可疑复杂性动脉瘤的对比筛查方法，并且可行血管内介入治疗［6］。

笔者认为对自发性蛛网膜下腔出血患者，可先行3DCTA检查以明确有无动脉瘤或其他脑血管病，评估是首选开颅夹闭术还是血管内介入栓塞术，以便必要时行急诊手术，如确认介入治疗为首选则行全脑血管造影+介入栓塞术。若CTA检查也不能明确为动脉瘤导致的SAH，则再行DSA检查以更详尽地了解颅内血管的情况，制定更周全的手术方案。临床通常认为发病3d～2周为脑血管痉挛高峰期，3D-DSA可清晰显示颅内动脉瘤整体形态，瘤颈、动脉瘤与载瘤动脉及周围血管的解剖关系，具有更直观的视觉三维效果，可真实显示动脉瘤的原始属性，对动脉瘤的诊断准确性更优，＜2mm的微小动脉瘤显示优于3D-CTA，对由动脉瘤囊或颈部发出的小的穿支动脉也优于3D-CTA；特别是3DDSA重建可找到显示瘤颈的最佳工作角度，指导栓塞3D弹簧圈的选择和栓塞程度以及穿支血管有无误栓的确认。2种技术互相补充，完善脑血管病的检查，提高了诊治的安全性。

［1］ 廖煜君，宋冬雷 .颅内囊性动脉瘤血管内治疗的报道标准［J］.国际脑血管病杂志，2009，17（12）：889-901.

［2］ Marinho P，Thines L，Verscheure L，et al.Recent advances in cerebrovascular simulation and neuronavigation for the optimization of intracranial aneurysm clipping［J］.Comput Aided Surg，2012，17（2）：47-55.

［3］ 阎世鑫，韩彤，刘力，等 .颅内动脉瘤的影像学比较研究［J］.中国现代神经疾病杂志，2007，7（5）：429-433.

［4］ Yu JL，Xu K，Wang HL，et al.Microsurgical clipping of intracranial aneurysms following unsuccessful endovascular treatment.Analysis of ten cases［J］.Interv Neuroradiol，2010，16（1）：23-30.

［5］ 石伟忠，郑文龙，吴爱琴 .脑动脉瘤的3D-DSA技术诊断价值［J］.实用医学杂志，2011，27（19）：3 554-3 556.

［6］ 陈建甬，杨建军，俞高龙，等 .三维数字减影血管造影在脑动脉瘤诊断及栓塞术中的应用价值［J］.实用医学影像杂志，2011，12（1）：8-11.