30例儿童重症病毒性脑炎临床与预后分析

索军芳

郑州市儿童医院神经内科 郑州 450053

本文分析我院2011-10—2012-10收治的30例重症病毒性脑炎患儿的病例资料，分析临床特点与预后，探讨如何提高诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例患儿均符合病毒性脑炎的诊断标准［1］，重症标准至少符合下列条件之一：（1）意识障碍；（2）频繁抽搐；（3）肢体活动障碍；（4）呼吸节律不齐。年龄6个月～13岁；男18例，女12例；入院时起病1～7d。入院前均有发热，体温＞39℃，11例有流涕、咳嗽等前驱呼吸道感染，15例有呕吐症状，23例发生抽搐，5例频繁惊颤、呼吸节律不齐。排除化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、中毒、急性脑出血等。

1.2 实验室及辅助检查 病原学检测：单纯疱疹病毒抗体IgM阳性5例，柯萨奇病毒抗体IgM阳性8例，EB病毒抗体IgM阳性3例，EV-71病原学分离阳性5例，腺病毒抗体IgM阳性2例，病原学检测阴性7例。患病1周内查脑脊液：白细胞数（0～15）×106／L 9例，（15～400）×106／L 21例，蛋白正常25例，轻度升高5例，葡萄糖及氯化物均正常，治疗2周后复查脑脊液白细胞数、葡萄糖及氯化物均正常，脑脊液蛋白升高者10例。患病1周内查头颅CT：正常21例，异常9例，表现为散在片状低密度影、脑水肿或局灶性高密度影。患病1周内查头颅MRI：正常14例，异常16例，表现为弥漫性脑水肿，局灶性高密度影，多发片状异常信号，异常低密度影等异常，波及丘脑、基底节、颞叶、额叶、枕叶、小脑等不同区域，DWI像异常信号明显。治疗2周后复查：头颅CT 15例异常，表现为局限性软化灶、脑萎缩，头颅 MRI 20例异常，表现为病灶消失或缩小，脑萎缩，脑内液化灶、软化灶形成、胶质增生，细胞毒性脑水肿等。动态脑电图：患病1周内，30例均有异常，均表现为背景节律异常，表现为弥漫性低波幅或高波幅慢波，见于单侧或双侧，20例伴出现阵发性或局灶性尖波、棘波、尖慢波，单侧脑电图异常者头颅MRI显示为单侧异常信号。治疗2周后复查：10例背景节律异常明显好转，表现为背景波略慢，仍18例有背景节律明显变慢，11例合并癫痫波发放。血清及脑脊液神经元烯醇化酶（NSE）检测：患病第1周内血清NSE异常升高者13例，正常17例，脑脊液NSE异常升高20例，正常10例。治疗2周后复查血清NSE升高8例，脑脊液异常升高10例。

1.3 治疗方法 所有患儿早期采用20%甘露醇液2.5～5 mL／（kg·次）静脉注射，每4～8小时1次，交替应用呋塞米注射液（0.5～1）mg／（kg·次），1～2次／d，或甘油果糖注射液2.5～5ml／（kg·次），1～2次／d；抗病毒治疗采用利巴韦林针10～15mg／（kg·次），分2次静滴，7～14d，单纯疱疹病毒感染或EB病毒感染者，采用更昔洛韦针5mg／（kg·次），q12h，连用14d，或阿昔洛韦针10mg／（kg·次），q8h，连用14d；同时应用大剂量丙种球蛋白针400mg／（kg·次），连用5d；早期用地塞米松针0.3～0.5mg／（kg·次）静脉注射，连用3～5d，高热不退时用至1～2周；同时用醒脑静针0.5 mL／（kg·次）静滴，连用5～7d；同时给予维生素、能量、电解质、吸氧、退热等治疗，发生脏器功能损伤者给予保肝、营养心肌等治疗，行气管切开辅助呼吸2例，鼻导管吸氧10例，经口气管插管机械通气18例，应用苯巴比妥针、地西泮针、咪达唑仑针、丙戊酸钠口服溶液、左乙拉西坦片等控制抽搐措施。

2 结果

30例患儿中临床治愈13例，13例中病初脑脊液均有异常，病初头颅磁共振2例异常，表现为小片状低密度影，治疗2周后复查MRI基本正常，或仅表现为脑萎缩。其中患病1周内查血清NSE异常者1例，脑脊液NSE异常者6例，治疗2周后复查血清及脑脊液NSE均正常。遗留轻微后遗症8例，表现为单侧肢体活动障碍或症状性癫痫，智力无明显异常；5例头颅MRI早期有异常，2周后复查病灶明显缩小，异常信号逐渐消失，其中3例头颅MRI病灶范围位于基底节区、丘脑区，2周后复查时病灶趋于胶质化、缩小；早期血清NES异常3例，脑脊液NSE异常5例，治疗2周后复查血清NSE异常1例，脑脊液NSE异常3例。严重后遗症7例，表现为意识障碍、肌力肌张力障碍、智力障碍、癫痫、失聪、失语等。7例中患病1周内头颅磁共振及治疗2周时复查均有异常，病灶范围广泛，波及脑干、皮质及脑内多区域异常信号，治疗2周时复查脑电图仍为低波幅慢波，治疗2周时复查脑脊液及血清NSE仍高。死亡2例，死亡原因为神经源性肺水肿、肺出血、呼吸衰竭，患儿年龄为10、14个月，感染病毒均为EV-71病毒，早期查脑脊液常规生化均未见异常，NSE升高，头颅磁共振均提示有脑水肿或脑干病变，因死亡未复查脑脊液。2例行气管切开辅助呼吸者，均在住院第4个月时拔管，转康复科治疗，年龄均＞5岁，其中1例意识清楚，智力、运动基本正常，1例智力低下，肢体活动无明显障碍。见表1。

表1 本组患者预后情况

3 讨论

儿童病毒性脑炎是各种病毒性感染诱发宿主失控的免疫反应［2］，其病情轻重及预后与患病年龄、感染病毒种类、治疗早晚、患儿自身免疫功能有关。本组30例患儿中2例死亡，年龄均＜2岁，头颅MRI提示脑干病变、预后差，感染病毒均为EV-71病毒，有研究认为，儿童脑组织代谢旺盛，脑细胞代偿功能强，组织损伤修复迅速［3］。但本文研究发现，在儿童重症病毒性脑炎中，年龄越小，病情越重，病死率越高；可能与婴幼儿免疫功能尚不健全，不能耐受病毒性感染诱发的强大异常免疫反应有关。单纯疱疹病毒引起的脑炎又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎，本组病例中，5例患儿感染单纯疱疹性病毒，2例遗留严重后遗症，3例预后较好，预后较好者头颅MRI未见到明显典型出血坏死性改变，仅表现为大脑半球的水肿或小脑病变，可能与宿主抵抗力强，异常免疫反应未影响到颅内关键部位有关，亦可能与治疗及时、有效阻断了异常免疫有关。EB病毒感染的病例中，临床治愈率较高，柯萨奇病毒感染的患儿多有咳嗽、呕吐、流涕等前驱症状，病情轻重不一，临床治愈者亦有遗留严重后遗症者。本文认为，预后主要与治疗是否及时、宿主的抵抗力、是否发生多脏器功能损害有关。在病毒性脑炎的诊治中，脑脊液检查、头颅影像学检查及脑电图检查常作为协助诊治手段。本文发现，30例患儿动态脑电图检查均有背景节律异常，波幅越低提示病情越重，预后越不佳。头颅CT在儿童重症病毒性脑炎的诊断早期不优于头颅MRI。本研究发现在住院1周内行头颅CT检查正常，头颅MRI检查已发现明显病灶，且发现头颅MRI病变越广泛预后越差。研究认为，MRI表现病灶累及范围越广泛，弥漫性脑肿胀越严重，临床上意识障碍越重，此时应采取措施减轻脑水肿［4］。本文发现NSE血清和脑脊液联合监测对判断病情轻重及转归有临床意义。病毒性脑炎患儿NSE升高，可能与大脑神经元脑细胞变性、坏死，进而将神经元细胞胞浆内的NSE释放有关［5］。

总之，对儿童重症病毒性脑炎的诊治，除积极有效的抗病毒、调节免疫、对症治疗外，及时进行头颅MRI、脑脊液、动态脑电图、病原学检查、血清及脑脊液NSE检查能有效指导治疗，为改善预后、降低后遗症的发生率提供参考。

［1］ 诸福棠，胡亚美，江载芳，等 .实用儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：759-762.

［2］ 汤春辉 .儿童急性重症病毒性脑炎合并多器官功能障碍综合征32例临床分析［J］.中国小儿急救医学，2010，17（3）：276.

［3］ 李波，雷海花，刘少波，等 .急性CO中毒迟发脑病的影响因素及 MRI特点分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（13）：12-14.

［4］ 侯晓君，谢文煌 .重症病毒性脑炎患儿的磁共振影像特点［J］.中国实用儿科杂志，2006，21（7）：537-538.

［5］ 汤卫红，江雪娟，王惠庭，等 .病毒性脑炎患儿NSE、SI00B蛋白和神经肽Y水平变化的研究［J］.中国医师杂志，2010，12（4）：477-478.