院内脑卒中39例临床分析

匡良洪 赵 蓉

湖北黄石市中心医院（湖北理工学院附属医院） 1）神经内科 2）麻醉科 黄石 435000 3）肾脏疾病发生与干预湖北重点实验室 黄石435000

非卒中原因住院患者在住院期间发生的卒中被称为院内脑卒中，院内脑卒中的发生与各种基础疾病和治疗因素有关，常导致患者病情加重和预后不良［1］。本文对我院2006-01—2012-12由他科转入神经内科39例院内脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2006-01—2012-12由他科转入神经内科的因非卒中原因住院而发生脑卒中的患者39例，男23例，女16例；年龄28～87岁，平均（63.5±16.8岁）；其中脑梗死29例，脑出血9例，蛛网膜下腔出血1例。诊断均符合全国第5届脑血管病会议制定的诊断标准，急性起病，经颅脑CT和（或）MRI证实。并排除以下情况：（1）以短暂性脑缺血发作（TIA）入院但24h后诊断为脑梗死者；（2）以蛛网膜下腔出血（SAH）住院再次出血者；（3）在脑梗死治疗过程中出现的出血性转化。39例患者给予调整血压、防治脑水肿、保持呼吸道通畅、维持营养和水电解质平衡、清除氧自由基及营养脑细胞等治疗。

1.2 方法 回顾性调查39例院内脑卒中患者的一般情况

（性别、年龄等）、卒中类型、入院诊断、可能发病诱因及预后等临床资料，分析院内脑卒中的临床特点，探讨院内脑卒中的可能诱因及发生机制。

2 结果

2.1 院内脑卒中的发病年龄及类型 39例院内脑卒中患者发病年龄28～87岁，60岁以上27例（69.2%）。其中脑梗死29例（74.3%），脑出血9例（23.1%），蛛网膜下腔出血1例（2.6%）。

2.2 院内脑卒中的诱因 见表1。

2.3 预后 39例患者痊愈4例，遗留不同程度肢体功能障碍和（或）构音障碍等25例，死亡10例。其中3例死于脑疝，7例死于多脏器功能衰竭。

3 讨论

3.1 院内缺血性卒中的发病诱因及机制

3.1.1 心房颤动：心房颤动是住院期间发生脑栓塞的重要危险因素。本组资料中有6例心房颤动患者。慢性心房颤动患者，由于心房收缩功能减弱导致血液淤积，血小板功能发生改变，血液有形成分在左心房聚集，同时使血液易与粗糙的内膜接触导致附壁血栓形成，而当心力衰竭得到纠正时，因为血流动力学的改变，附壁血栓容易脱落，血栓脱落即可导致心源性栓塞；合并慢性心力衰竭导致胃肠淤血，加之应用利尿药物，导致有效循环血量不足，血液浓缩，可能参与了脑梗死的发病过程［2］。

表1 39例院内脑卒中的诱因

3.1.2 降压过快：过度降压是高血压患者发生缺血性卒中的直接诱因。长期高血压可使小动脉痉挛、缺血缺氧而出现玻璃样变性，管壁纤维化，管腔狭窄。患者过度使用降压药，降压过快，超出了脑血流自动调节的下限，使局部脑血流量减少，易出现分水岭梗死；另外，脑组织长时间灌注不足，受损内皮细胞合成和释放组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，tPA）的功能降低，也易诱发脑梗死。本组3例脑梗死发生可能与降压过快有关。

3.1.3 感染：越来越多的证据表明［3-4］，病原体感染和炎症反应与动脉粥样硬化及血栓形成有关，炎症因素能使已形成的动脉粥样硬化斑块不稳定，促进动脉粥样硬化斑块破裂或动脉夹层分离，增加卒中的机会，近期感染患者改变了血浆血细胞成分，激发了凝血酶原等因素，可使机体凝血功能亢进。近期感染的患者血浆纤维蛋白原可增高，使机体处于促凝血状态，在其他因素作用下，易引起或诱发脑梗死。本资料中3例慢性阻塞性肺病合并肺部感染，2例2型糖尿病合并肺炎患者住院期间出现神经功能障碍，经神经内科会诊，MRI检查确诊。

3.1.4 糖尿病：高血糖会增高血液黏度，导致红细胞变形能力下降，血流缓慢或淤滞，易于形成血栓。老年人大多有脑动脉硬化及狭窄，在血糖正常的情况下，这些狭窄动脉的供血区域尚能得到维持其正常功能所必需的能量（血糖）。但当低血糖发作时，由于交感神经的兴奋性增加，导致脑血管痉挛收缩，造成大脑各部位供血不均衡，那些缺血相对较重的部位便会发生功能障碍，可引起一过性偏瘫、诱发脑卒中、心肌梗死，甚至心源性猝死等。本资料中6例院内缺血性卒中与血糖控制不佳、血糖水平波动大有关。

3.1.5 围手术期：卒中是围手术期严重并发症之一。本组资料显示，外伤后手术、心脏介入手术患者及有高血压、糖尿病等基础疾病手术患者更易发生院内脑卒中。围手术期卒中发生主要机制包括：①创伤、手术应激：机体在应激状态下大量分泌儿茶酚胺，引起血管收缩；术中出血较多，引起脑灌注压降低；受损血管内血小板黏着和聚集，血液黏滞性增高，血流阻力增大，血流速度减慢，易导致血栓形成；②微栓子形成：心脏和主动脉操作通道中微栓子释放，尤其会引起早期栓塞，骨折时脂肪栓塞等［5］。

3.2 院内出血性脑卒中的发病诱因及机制 本组中10例出血性卒中，多为白血病、尿毒症行血液透析患者。白血病晚期由于癌细胞侵犯，凝血系统发生改变，极易发生脑出血，病死率高。血液透析患者并发脑出血的可能机制包括：（1）透析引起的平衡失调综合征以及尿毒症导致脑血管炎性改变、内膜损伤以及纤溶亢进等因素均可引起脑出血；（2）尿毒症本身可诱发血小板功能障碍、凝血因子异常以及血管壁前列环素产生增多，从而导致出血倾向［6］。

院内脑卒中发生在特定的时间、地点，理论上能得到及时诊治，实际上由于住院在非神经专科，基础疾病复杂，很多病人卧床，管床医师多关注入院主要诊断疾病的治疗，大部分并不一定能得到及时诊治，治疗效果差，极易导致医患纠纷。因此，提高对院内脑卒中的认识，对入院患者进行卒中的风险评估，加强沟通，关注住院患者的血压、血糖管理及围术期患者的管理；避免诱发脑卒中的医源性因素等应引起临床医务人员高度重视；患者出现意识改变、失语、复视、眩晕、偏瘫等症状时，立即行头颅CT或MRI检查，并请神经科医师会诊，以提高早期诊断率，使患者得到及时治疗。这对降低院内脑卒中的发生率，改善患者的预后，保护医患双方的利益具有十分重要的作用。

［1］ Blacker DJ.In-hospital stroke［J］.Lancet Neurol，2003，2（12）：741-746.

［2］ 陈浩，王蕾，陈哲萌.60例心房颤动合并交界区脑梗死患者的临床分析［J］.心脑血管病防治，2012，12（1）：71-73.

［3］ Anzini A，Cassone A，Rasura M，et al.Chlamydia pneumoniae infection in young stroke patients：a case-control study［J］.Eur J Neurol，2004，11（5）：321-327.

［4］ 檀朝明 .近期感染与急性脑梗死80例临床分析［J］.中国医学创新，2011，8（3）：83.

［5］ 姜宏，耿爽，张玉真，等 .围手术期卒中［J］.国际脑血管病杂志，2010，18（9）：674-679.

［6］ 卢敏，潘龙.13例血液透析患者并发脑出血临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（15）：封三 .