全身麻醉联合与不联合硬膜外麻醉对腹腔镜胆囊切除患者血浆内皮素、血栓素及免疫功能影响比较

吕桂军，杨小峰，吕 慧

(1.河北省迁安市人民医院麻醉科，河北 迁安 064400;2.河北省迁安市人民医院心内三科，河北 迁安 064400)

·临床研究·

全身麻醉联合与不联合硬膜外麻醉对腹腔镜胆囊切除患者血浆内皮素、血栓素及免疫功能影响比较

吕桂军1，杨小峰1，吕 慧2

(1.河北省迁安市人民医院麻醉科，河北 迁安 064400;2.河北省迁安市人民医院心内三科，河北 迁安 064400)

胆囊切除术，腹腔镜；麻醉；内皮素；血栓素

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.035

腹腔镜胆囊切除术麻醉以其快速、短效和安全，并降低人工气腹带来的不利影响，使患者尽早康复为原则，受到广大外科医生、患者及家属的青睐。但由于腹腔镜手术需要CO2气腹的辅助，加之不同麻醉药物、方法的干预，机体仍可发生不同程度呼吸、循环及血浆内皮素(endothelin,ET)、血栓素A2(thromboxane-2,TXA2)及免疫功能的变化，故麻醉方式的选择显得尤为重要[1]。现对机体发生的不同应激反应观察如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2010年1月—2012年12月我院收治的行腹腔镜胆囊切除术患者89例。随机分为全身麻醉组(A组 44例)，男性21例，女性23例，年龄35～62岁，中位数46.5岁，体质量指数≥25者23例，<25者21例，病程(30.2±1.4)个月；全身麻醉联合硬膜外麻醉组(B组45例)，男性22例，女性23例，年龄34～65岁，中位数48.0岁，体质量指数≥25者20例、﹤25者25例，病程(31.5±1.3)个月。所有患者ASA分级均为I～Ⅱ级。术前常规检查无明显异常，无内分泌、心血管、呼吸系统等慢性疾病史，无血液疾病家族史。2组性别、年龄、体质量、病程等基础资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法：术前患者均常规禁饮食8h，进入手术室后均给予心电、血压、血气分析等监护，并建立静脉通道。麻醉前30min肌内注射阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1mg。2组麻醉诱导均为静脉注射咪哒唑仑3mg，丙泊酚2.0～2.5mg/kg，琥珀胆碱1～2mg/kg，瑞芬太尼0.25～2.0μg/kg。气管插管并机械通气，氧流量1.5L/min，潮气量8～10mL/kg，建立CO2气腹，呼吸频率12～15次/min，呼吸末CO2分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)35～40mmHg。术中2组间断静脉注射琥珀胆碱、瑞芬太尼，吸入1%～4%异氟醚维持麻醉。A组给予单纯全身麻醉，术毕吸痰拔除气管导管。B组另给予硬膜外阻滞选择胸8～9或胸9～10间隙行硬膜外腔穿刺，成功后上行置管3cm，回吸无血及脑脊液后注入1%利多卡因和0.375%罗哌卡因混合液4mL,5min测阻滞平面达胸4～10，表明完全适合手术范围的操作。尔后术中间断硬膜外间隙注入1%利多卡因、0.375%罗哌卡因混合液4mL，总量(15.0±1.5)mL；术毕硬膜外镇痛后吸痰拔除气管导管。2组气腹压力均控制在12mmHg以下。

1.3 监测指标：①常规观测，术中常规监测心电图(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。②ET、TXA2监测，2组患者分别在麻醉前(T0)、插管后2min(T1)、切皮后10min(T2)、术中探查时(T3)、术毕拔除气管导管后2min(T4)，在输液侧对侧采取静脉血6mL,应用放射免疫方法测定，试剂盒由天津九鼎医学生物工程有限公司提供；③免疫功能指标，2组患者分别在麻醉诱导前(T0)、术后2h(T5)、术后第1天(T6)、术后第3天(T7)采取肘静脉血5mL,以BeckmanCoulterFC500全自动流式细胞分析仪检测CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+比值。

2 结 果

2.1 循环功能比较：与T0比较，A组HR患者T3、T4时增快(P<0.05)，B组患者变化不显著(P>0.05)。2组患者SBP、DBP、MAP T1下降，与T0比较，B组差异有统计学意义(P<0.05)，尔后逐渐升高，T4A组升高幅度大于B组(P<0.05)。见表1。

组别例数指标T0T1T2T3T4A组44HR(次/min)80±1072±2080±12 86±10∗100±13∗B组4590±882±1083±1382±1186±12#A组44SBP(mmHg)128±10118±8 120±9 130±14 158±16∗B组45120±12100±10∗122±12124±8 128±6# A组44DBP(mmHg)78±1270±1076±878±1096±12∗B组4580±866±6∗72±670±876±8#A组44MAP(mmHg)104±1088±1094±894±8120±12∗B组4592±1280±6∗86±1092±690±12#

*P<0.05与T0比较 #P<0.05与A组比较(重复测量设计资料的方差分析)
HR：heart rate；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；MAP：mean artery pressure

2.2 ET及TXA2比较：与T0比较，血浆ET除T4时A组升高明显外(P<0.05)，2组在T1时降低，自T2～T4不同程度升高，但差异均无统计学意义(P﹥0.05)，组间各时点比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。与T0比较，2组TXA2于T1时均降低(P<0.05)，自T2～T4均逐渐升高(P<0.05)，组间各时点比较差异均有统计学意义(P<0.05)。提示B组患者各种应激反应较轻，对TXA2影响较小。见表2。

组别例数指标T0T1T2T3T4A组44ET97．5±16．488．1±10．394．4±10．396．4±9．2119．1±14．6∗B组4593．8±13．185．3±10．989．2±9．789．6±9．886．6±10．6△A组44TXA2296．1±110．2∗233．5±90．8∗617．5±165．3∗698．1±218．7#986．1±239．3#B组45291．2±91．7∗222．6±84．9∗358．4±118．6∗△386．7±143．6∗△615．9±157．6#△

*P<0.05与T0比较 #P<0.01与T0比较 △P<0.05与A组比较(重复测量设计资料的方差分析)

ET：endothelin；TXA2：thromboxane-2

2.3 免疫功能比较：T0时2组间CD3+、CD4+比较差异无统计学意义(P>0.05)；与T0比较，2组CD3+、CD4+[除B组CD4+(P>0.05)外]、CD8+水平在T5均降低(P<0.05)，自T6～T7三者均升高，仅T7时2组CD3+、CD4+差异有统计学意义(P<0.05)，提示B组患者各种应激反应较轻，且免疫功能恢复较快，CD8+2组各时点差异均无统计学意义(P>0.05)，CD4+/CD8+比值自T5～T72组均升高，B组于T5、2组于T7时较T0差异有统计学意义(P<0.05)。其他时点、组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别例数指标T0T5T6T7A组44CD3+(%)65．9±11．257．6±11．2∗63．8±10．267．8±10．2∗B组4565．1±11．859．4±16．4∗64．2±13．469．9±9．8∗#A组44CD4+(%)38．6±9．834．6±10．2∗36．1±7．041．3±8．1∗B组4539．1±8．237．4±10．938．8±8．843．9±8．8∗#A组44CD8+(%)24．9±6．822．6±6．0∗23．4±5．022．8±6．1B组4523．6±7．920．8±8．9∗22．9±5．622．6±6．9A组44CD4+/CD8+1．7±0．91．8±1．11．9±0．92．0±1．0∗B组451．9±0．92．3±1．4∗1．9±0．82．1±0．9∗

*P<0.05与T0比较 #P<0.05与A组比较(重复测量设计资料的方差分析)

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术以手术创面小、术后疼痛轻、时间短、康复快等优点被广泛应用于临床，在此基础上选择全身麻醉联合硬膜外阻滞，极大地降低了患者的应激反应，受到了广大医务工作者、患者及家属的推崇。

目前，作为临床麻醉应用最广的静脉麻醉药——丙泊酚，能从多个环节影响应激反应，最大限度地降低应激反应，保持机体内环境的稳定。2组患者全麻诱导均选用异丙酚，诱导后出现血压下降、心率减慢；同时血浆ET、TXA2水平轻度降低，显示丙泊酚对气管插管过程中引起的应激反应具有良好的抑制作用[2]。其作用机制[3]：①丙泊酚可作为用于脑干及延髓的交感神经中枢，减弱压力感受器对血压下降的敏感性，抑制交感神经的活动并影响交感神经递质的释放，肾上腺髓质和交感神经末梢释放的儿茶酚胺减少，ET、TXA2分泌减少；②丙泊酚可拮抗内皮素介导细胞外间隙Ca2+内流和细胞内钙储库的释放，使ET的缩血管效应大大减弱；同时异丙酚可以降低血小板内Ca2+浓度从而抑制血小板功能，使血浆TXA2浓度降低，与Hirakata等[4]报道的丙泊酚可通过抑制环氧化酶1的活性，抑制花生四烯酸转化为TXA2一致。丙泊酚能抑制诱导气管插管引起的高血压反应，不增加心肌耗氧量，对内分泌影响小，可作为全麻诱导首选。

本研究结果显示手术开始后B组在抑制ET、TXA2的升高与A组比较差异有统计学意义，说明硬膜外和全身麻醉联合应用能增强麻醉效果，提高麻醉质量，更有效地抑制手术引起的应激反应。机制是硬膜外阻滞可较好地阻断交感神经和躯体神经伤害性刺激的上行性传导，使肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺减少，ET分泌减少；另外，椎管内阻滞后后，交感神经被阻滞，使其阻滞区域血管扩张，增加了阻滞平面以下的血液供应，使血液稀释、血液黏滞度下降，从而抑制血小板的活化与聚集，TXA2生成量的减少与血小板聚集率的下降呈显著正相关[5]，从而减少了TXA2的产生。

本研究结果显示术毕拔管后，A组ET、TXA2值显著高于麻醉前，主要原因是气管导管拔管期间患者麻醉已经减浅或逐渐消失，因吸痰、切口疼痛及气管拔管的不良刺激等，易诱发机体的应激性增强，加剧血小板聚集，促进血液高凝状态的形成，导致血浆ET、TXA2的增加;A组ET、TXA2值显著高于B组，是因为手术结束时硬膜外阻滞作用依然较强，克服全麻拔管时因疼痛和咽喉刺激而出现的血压升高、心率加快的心血管反应。

腹腔镜胆囊切除术选用全麻及联合硬膜外阻滞，加之CO2气腹、止血电凝切割等技术，共同对机体诱发应激免疫，在很大程度上对机体免疫功能起到了干扰作用，往往表现为免疫抑制[6-7]。T淋巴细胞及其亚群是体内主要的免疫细胞，其免疫调节作用是由CD4+、CD8+体现，CD3+分子起识别抗原作用，表达于所有成熟T细胞表面；CD4+辅助B细胞分化产生抗体，表达于抑制细胞核杀伤性T细胞表面；而CD8+分子表达于抑制细胞核杀伤性T细胞表面抑制抗体的合成、分泌及T细胞增生；CD4+/CD8+比值异常变化则反映了免疫功能紊乱，但CD4+、CD8+二者的稳定保证了免疫应答的正常表达[8]。本研究B组为全麻复合硬膜外阻滞，有效地阻滞了外来因素对机体带来的不良应激反应，使T细胞及其亚群免疫功能保持较A组单纯全身麻醉稳定状态，且术后免疫功能恢复较快。与任越等[9]的报道相似。不同的麻醉药及方法会对细胞免疫功能产生不同程度的影响，显示B组复合麻醉能够保护细胞免疫功能。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术创伤小，加之全麻复合硬膜外阻滞有助于减轻术后早期应激反应，对患者呼吸、循环、血浆ET、TXA2及免疫功能影响轻微，较之单纯全身麻醉更有助于患者康复，值得临床推广应用。

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2013-02-21；

2013-03-26

吕桂军(1964-)，男，河北迁安人，河北省迁安市人民医院主治医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

R575.6

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1007-3205(2013)03-0345-03

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