波利维联合拉唑类质子泵抑制剂对PCI后患者心血管事件复发率的影响

周昆林，王耀国，许朝祥，杜心清

(福建医科大学附属第二医院心内科，福建 泉州 362000)

·论著·

波利维联合拉唑类质子泵抑制剂对PCI后患者心血管事件复发率的影响

周昆林，王耀国，许朝祥，杜心清

(福建医科大学附属第二医院心内科，福建 泉州 362000)

目的观察急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)患者行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)后波利维联合拉唑类质子泵抑制剂(proton pump inllibitor，PPI)对实验室氯吡格雷抵抗(laboratory clopidogrel resistance,LCR)及心血管复发事件(cardiovascular evevts，CVEs)的影响。方法观察264例行PCI的ACS患者，依据是否联用拉唑类PPI分为2组，即对照组132例(单用波利维或联用PPI不超过2周)和观察组132例(其中波利维+泮托拉唑40例、波利维+埃索美拉唑40例、波利维+奥美拉唑28例、波利维+雷贝拉唑24例，以上患者均累计使用超过3个月)。比较各组最大血小板聚集率(mean artery pressure，MAP下降幅度、LCR发生率及CEs再发生率。结果观察组MAP下降幅度为(12.9±9.3)%，明显低于对照组的(20.8±11.7)%(t=6.073，P<0.05)；观察组LCR发生率及CVEs再发生率为45.5%、25.8%，均明显高于对照组的32.6%、10.6%，差异有统计学意义(χ2=3.315、7.461，P<0.05)；观察组中波利维+奥美拉唑组的CVEs再发生率为42.9%，明显高于其他3组，差异有统计学意义(χ2=21.010，P<0.05)。结论ACS患者PCI后服用拉唑类PPI(尤其是奥美拉唑)可能会影响波利维的治疗效果，增加不良心血管事件的发生率。

心血管疾病；质子泵抑制剂；放射学，介入性

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.019

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是以心肌缺血为特征、以冠脉粥样硬化板块不稳定为特点的一组临床综合征[1-2]。冠状动脉粥样硬化斑块破裂及硬化所致的血管狭窄是导致ACS发病的主要病理因素[3]。循证医学证实阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷(波利维)的双重抗血小板作用对行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)的ACS患者的近期及远期疗效均有益处，可预防术后支架内再狭窄及血栓的发生[4-6]。但长期使用波利维和阿司匹林的ACS患者多发生消化道出血，影响预后，其原因可能是阿司匹林具有损伤消化道黏膜的不良反应。拉唑类质子泵抑制剂(proton pump inllibitor，PPI)可预防消化道出血[7]，但该类药物可能会降低波利维对血小板聚集的抑制作用。本研究旨在观察拉唑类PPI联用波利维对PCI后患者实验室氯吡格雷抵抗(laboratory clopidogrel resistance,LCR)及心血管复发事件(cardiovascular evevts，CVEs)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2008年7月—2011年4月我院心血管内科收治的行PCI且术后均服用波利维及阿司匹林抗血小板治疗的ACS患者264例，其中男性164例，女性100例，年龄41～73岁，平均(57.68±4.26)岁。依据是否联用拉唑类PPI分为2组，即对照组132例(单用波利维或联用PPI不超过2周)和观察组132例(其中波利维+泮托拉唑40例、波利维+埃索美拉唑40例、波利维+奥美拉唑28例、波利维+雷贝拉唑24例，以上患者均累计使用超过3个月)，2组均行冠状动脉造影复查，随访6～17个月，平均(13.5±3.1)个月。2组性别、年龄、吸烟史、高血压、心功能不全、糖尿病、周围血管疾病、口服药物及植入支架数量等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法：抽取患者服用波利维前及治疗10d后的清晨空腹静脉血，采用光比浊法(普利生LBY-NJ4血小板聚集率测试仪，北京普利生有限公司)测定其最大血小板聚集率(maximum platelet aggregation，MPA)。以5μmol/L二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率计算MPA。若治疗10d后较治疗前MPA降低10%以内可定义LCR。PCI后的药物治疗，术前服用波利维及拜阿司匹林各300mg，术后7d内注射5 000U低分子肝素钠，12h/次，同时拜阿司匹林，1次/d，30d后100mg，1次/d，长期维持；波利维75mg，1次/d，连续服用3个月以上。

1.3 观察指标：比较2组药物治疗后MPA下降幅度、LCR发生率及CVEs再发生率。再发生CVEs主要包括心源性猝死和ACS，诊断标准参照美国心脏病学会制定的ACS诊疗指南。

2 结 果

观察组MPA下降幅度低于对照组(P<0.05)，而CVEs再发生率高于对照组(P<0.05)。长期服用拉唑类PPI的观察组患者中以波利维+奥美拉唑组的CVEs再发率最高，与其他3组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，2。

表1 2组MPA下降幅度、LCR发生率及CVEs再发生率比较 (n=132)

表2 不同拉唑类PPI联用波利维MPA下降幅度、LCR发生率及CVEs再发生率比较

3 讨 论

有研究[8]表明，阿司匹林与波利维的双联抗血小板作用可使PCI后的CVEs再发生率显著降低，但由此引发的消化道出血或溃疡也日益受到人们重视。拉唑类PPI是一类被美国心脏病学会推荐用于对抗双联抗血小板引起的消化道损伤的强抑酸药物，可将ACS患者服用抗血小板药物后的胃肠道出血风险降低50%。由于波利维中主要药效成分氯吡格雷是无活性的前体药物，进入机体后80%以上被血脂酶酶解成无药理作用的代谢产物，只有约15%前体药物可进入肝脏并由细胞色素P450(CYP450)同工酶系(其中CYP450 2C19同工酶起主要作用)氧化成能发挥药理作用的硫醇衍生物，该硫醇衍生物对P2Y12受体具有选择性、不可逆的抑制作用，进而起到抗血小板聚集作用。临床所使用的PPI大多也依赖CYP450 2C19同工酶，这一代谢过程与氯吡格雷代谢产生竞争性抑制效应，减少了氯吡格雷硫醇衍生物的生成，降低了对血小板聚集的抑制效应，使支架内血栓形成的概率增高，使CVEs再发生率提高。

Gilard等[9]于2008年报道了奥美拉唑使氯吡格雷的抗血小板作用减弱，提高了心血管事件的发生率。Meltzer等[10]研究结果表明PPI联合氯吡咯雷抗血小板治疗1年后，与未联用PPI组比较，急性心肌梗死的发生率提高了近3倍。美国FDA于2009年发布了氯吡格雷与PPI类药物的相互作用的相关信息，建议临床医生避免上述2种药物联用。但是近2年的临床研究结果又支持氯吡格雷与PPI类药物联合使用，并表示不会增加心血管事件的发生率。Frelinger等[11]通过氯吡格雷与氯吡格雷+PPI的大样本、多中心、随机对照试验发现，2组间1年内心血管事件复合终点发生率比较差异无统计学意义。这些研究使临床医生对是否就心血管患者使用PPI备感困惑。

本研究结果显示，观察组CVEs再发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。证实了拉唑类PPI影响了氯吡格雷的抗血小板作用，并具有诱发心血管事件的可能，提示临床应用PPI时需谨慎，应避免与氯吡格雷长期合用，对于需预防消化道损伤的患者可推荐使用H2受体阻断剂，H2受体阻断剂在发挥抑酸作用的同时不会提高心血管事件的发生率。通过对2组ACS患者6～17个月的随访，并以再发CVEs为观察终点，表明PPI(尤其是奥美拉唑)联用氯吡格雷可明显增加CVEs再发生率，即PPI可以降低氯吡格雷对血小板聚集的抑制效应，故PCI后患者慎用。

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2013-05-08；

2013-06-16

周昆林(1973-)，男，福建晋江人，福建医科大学附属第二医院主治医师，医学学士，从事心血管内科疾病诊治研究。

R541

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1007-3205(2014)03-0304-03

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