心电图对陈旧性心肌梗死风险评估的价值探讨

马淑英 吕金兰 杨文波 张媛 王乐信 孙熙璇

心电图对陈旧性心肌梗死风险评估的价值探讨

马淑英 吕金兰 杨文波 张媛 王乐信 孙熙璇

目的通过对陈旧性心肌梗死（OMI）患者碎裂QRS波（fQRS）、病理性Q波及其与室性心律失常的发生情况进行分析，探讨fQRS及病理性Q波与室性心律失常的关系，以评估心电图对陈旧性心肌梗死风险的预测价值。方法对335例确诊陈旧性心肌梗死的患者进行动态心电图检查，将OMI伴单纯fQRS波患者分为前壁组（61例）、下壁组（40例）和侧壁组（15例），并对各组间室性心律失常发生率进行比较分析；根据 fQRS波时限，将 OMI伴 fQRS波患者分为 fQRS≥110 ms组（36例）、fQRS＜110 ms（156例），并对两组间室性心律失常发生率进行对比分析；根据病理性Q波QRS波群时限，将OMI伴病理性Q波患者分为QRS≥110 ms组（21例）、QRS＜110 ms（75例），并对两组间室性心律失常发生率进行对比分析。结果OMI伴单纯fQRS波患者不同部位间室性心律失常发生率无明显差异（P均＞0.05）；OMI伴fQRS波患者fQRS≥110 ms组室性心动过速发生率明显高于fQRS＜110 ms组（P=0.026）；OMI伴病理性Q波患者QRS≥110 ms组成对室性期前收缩（P=0.045）发生率明显高于QRS＜110 ms组。结论OMI患者fQRS时限越长，发生室性心动过速的风险越高；OMI患者QRS波时限越长，发生成对室性期前收缩的风险越高，QRS时限是OMI患者室性心律失常预警的心电图指标。

陈旧性心肌梗死； 碎裂QRS波； 病理性Q波； 室性心律失常； QRS时限

体表心电图病理性Q波的形成是心肌坏死的标志，意味着心室壁透壁瘢痕的形成。最近研究认为，碎裂 QRS波（fragmented QRS complex，fQRS）可能是非透壁性心肌瘢痕的可靠标志，是发生心律失常事件的病理基础。本研究通过对陈旧性心肌梗死（old myocardial infarction，OMI）患者 fQRS 波、病理性Q波及各种室性心律失常的发生情况进行分析，探讨fQRS及病理性Q波与室性心律失常的关系，以评估体表心电图对陈旧性心肌梗死风险的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年4月至2010年12月在我院就诊，曾行冠状动脉造影术证实有急性心肌梗死病史3个月以上，排除心肌病、先心病、风心病、预激综合征、药物影响及电解质紊乱，剔除心电图为束支传导阻滞、预激综合征、起搏心电图的患者。OMI伴室性心律失常共335例患者入选，其中男性189 例，女性 146 例，年龄 41～75（59.41±8.57）岁。

1.2 心电图检查及分组 所有入选病例均行平静12导联心电图（GE，Marquette.Wis：model Mac1200；filter range，0.16 to 100 Hz；25 mm/s，10 mm/mV）描记或18导联心电图（伴右室或正后壁心梗者），根据不同部位特征，将OMI伴单纯fQRS波患者分为前壁组（61例）、下壁组（40例）和侧壁组（15例）；根据fQRS波时限，将OMI伴fQRS波患者分为 fQRS≥110 ms组（36例）、fQRS＜110 ms组（156例）；根据病理性Q波QRS波群时限，将OMI伴病理性Q波患者分为QRS≥110 ms组（21例）、QRS＜110 ms（75例）。所有心电图均描记清晰，排除干扰及伪差。

1.3 所用标准 根据心电图QRS形态和彩色多普勒图像，并结合既往急性心肌梗死病史（临床症状、心电图的动态变化、心肌标记物等）和心肌梗死所累及导联,分为前壁（V1～V5）、下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）、侧壁（Ⅰ、aVL、V5、V6）心肌梗死。fQRS 诊断标准：①QRS波呈三相波或多相波；典型者呈RSR’型；但也有多种变异；多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部。②伴有或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫,可形成QR或Qr型QRS波。③QRS波时限多数＜120 ms。④除外完全性或不完全性束支传导阻滞及室内传导阻滞。⑤三相或多相fQRS常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联。⑥同一患者同次心电图的不同导联，fQRS可表现为不同形态[1]。病理性Q波标准：病理性Q波是指Q波宽度＞0.03 s，深度超过同一导联R波高度的1/4。室性心律失常：按室性期前收缩＜100个/24 h、100～720个/24 h、＞720个/24 h、成对室性期前收缩、多形室性期前收缩、室性心动过速（连续3个以上室性期前收缩）及室性逸搏或逸搏心律进行统计分析。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件。计量资料以±s表示，计数资料以百分数表示，两样本率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

OMI单纯fQRS患者中，前壁组、下壁组、侧壁组之间心律失常发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

OMI伴fQRS患者中，fQRS≥110 ms组室性心动过速发生率明显高于 fQRS＜110 ms组（P=0.026），两组间室性期前收缩＜100个/24 h、100～720个/24 h、＞720个/24 h、成对室性期前收缩及多形室性期前收缩发生率差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表 2。

OMI伴病理性Q波患者中，QRS≥110 ms组成对室性期前收缩发生率明显高于fQRS＜110 ms组（P=0.047），两组间室性期前＜100个/24 h、100～720个/24 h、＞720个/24 h、多形室性期前收缩及室性心动过速发生率差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表 3。

3 讨论

碎裂QRS波是新近出现的一项重要的无创心电学指标，其形成最重要的机制是心肌纤维化或瘢痕形成致使心肌缺血而出现的心室去极化改变[2]。心肌梗死发生后除ST-T改变之外，较早期首先有R波振幅的降低，然后形成异常Q波或fQRS。透壁性心肌梗死后心肌组织基本不存在有效电活动，易导致病理性Q波的形成；而透壁性心肌梗死或多灶性心肌梗死时，则容易形成fQRS。在以往的研究中，经由心脏磁共振增强定位对心肌梗死瘢痕检查后再行心电学检查，发现梗死部位相关导联会出现fQRS波群[3]。当坏死区域存在岛状存活心肌，或坏死心肌瘢痕修复后在瘢痕区域存在岛状存活心肌时，此处除极活动必然缓慢或延迟，形成不规则的fQRS 波群[4]。

表1 不同部位OMI单纯fQRS与心律失常的关系［例数及百分率（%）］

表2 fQRS时限与室性心律失常发生率比较［例数及百分率（%）］

表3 病理性Q波QRS时限与室性心律失常发生率比较［例数及百分率（%）］

Canga等[5]的最新研究进一步显示，fQRS波群的存在与心脏事件的发生有关。心脏猝死率及心血管病复发率的增加之间均有明显相关性[6]，并且此研究针对259例心肌梗死患者的心电图和超声心动图数据以及心血管危险因素进行对比分析，结果显示fQRS波与左心室收缩及舒张功能不全有关，这正是由于心肌细胞缺血或瘢痕的存在影响了心电活动所致。心电活动失常在心电图上表现为各种心律失常，而室性心律失常最为常见[7]。此外，fQRS所在导联与冠脉分布有关，可以根据fQRS导联所在部位判断“罪犯血管”[8]。越来越多的证据表明，心肌梗死导致的fQRS的检出率在增加，而且多位于梗死边缘区域所对应导联。

Smith等[9]研究发现，室性期前收缩可以增加交感神经活性，尤其是频发的室性早搏，对人交感神经活性有明确的触发或激活作用；心肌梗死后，迷走神经活性下降而交感神经活性增高，室性心律失常随即出现。电生理研究[4]认为fQRS是心室碎裂电位的反映，标志着患者存在发生心律失常事件的病理基础。虽然fQRS的组织学特征还未阐明，但有理由认为fQRS是非透壁瘢痕区存活呈岛状或树突状或条索状分布心肌发出的电信号所构成的碎裂的心室除极波。碎裂电位一旦与正常心肌建立电传导，就会导致折返激动，从而引起室性心律失常。Patel等[10]研究表明，在陈旧性心肌梗死患者中，发生早期复极现象的患者，特别是早期复极表现为下壁导联QRS-ST切迹的患者，其发生致死性室性心律失常的比例明显增高。有研究发现，频发室早尤其是复杂性室早，如多形性室早、成对室早、R on T等，可作为心梗后患者心脏性猝死的独立危险判断指标。

本研究中，OMI伴fQRS≥110 ms患者室性心动过速发生率明显高于fQRS＜110 ms者，说明随着fQRS波时限的延长，发生室性心动过速的风险将随之增高，表明fQRS时限与室性心律失常密切相关，fQRS时限能更好地反映OMI病情严重程度，是评价预后的有效指标，从而推测时限延长者心脏恶性事件发生率相对较高，猝死率也较高。OMI伴病理性Q波患者中，QRS≥110 ms者成对室性期前收缩发生率明显高于fQRS＜110 ms者，说明随着病理性Q波时限的延长，成对室性期前收缩的发生风险将明显升高。但单纯fQRS患者各部位间室性心律失常发生率差异并无统计学意义。可见，通过对患者心电图fQRS波、病理性Q波及其时限的观察，可及时检出和识别OMI，并对患者室性心律失常的发生风险进行评估，以利于及时进行干预治疗，对降低心脏事件及心源性死亡的发生具有重要的临床意义。

［1］郭飞.碎裂 QRS波.临床心电学杂志，2009，18：471.

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［4］Das MK，Khan B，Jacoh S，et al.Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease.Circulation，2006，113：2495-2501.

［5］Canga A，Kocaman SA，Durakoglugil ME，et al.Relationship between fragmented QRS complexes and left ventricular systolic and diastolic functions.Herz，2013，38：665-670.

［6］Das MK，El Masry H.Fragmented QRS and other depolarization as a predictor of mortality and sudden cardiac death.Curr Opin Cardiol，2010，25：59-64.

［7］刘鸣，汪宏.动态心电图判断室性早搏起源部位的分析.中国心血管病研究，2012，10：370-372.

［8］张灏.碎裂QRS波群——心电图的新概念.心血管病学进展，2009，30：422-424.

［9］Smith ML，Hamden MH，Wasmund SL，et al.High-frequency ventricular ectopy can increase sympathetic neuronal activity in humans.Heart Rhythm，2010，7：497.

［10］Patel RB，Ng J，Reddy V，et al.Early repolarization associated with ventricular arrhythmias in patients with chronic coronary artery disease.Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3：489.

The discussion on the value of risk assessment about surface ECG in old myocardial infarction

MA Shu-ying＊，Lv Jin-lan，YANG Wen-bo，et al.＊Electrocardiogram Room of Liaocheng People’s Hospital，Liaocheng 252000，China

YANG Wen-bo，E-mail：yangwb_ywb@163.com

ObjectiveBy analyzing the relationship among QRS fragmentation wave（fQRS），pathological Q waves and ventricular arrhythmias in patients with old myocardial infarction （OMI），the study is to assess the predictive value of electrocardiogram for risk of old myocardial infarction.MethodsThe Holter was obtained from all 335 patients，and the ventricular arrhythmias results were comparatively analyzed.The OMI with fQRS waves were divided into anterior group（61 cases），inferior wall group（40 cases） and the sidewall group（15 cases）.According to fQRS wave duration，OMI patients with fQRS were divided into fQRS≥110 ms group（36 cases），fQRS＜110 ms group（156 cases），and the incidence of ventricular arrhythmias between the two groups were analyzed.According to QRS wave duration of pathologic Q waves，OMI patients with pathologic Q waves were divided into QRS≥110 ms group（21 cases），QRS＜110 ms group（75 cases），and the incidence of ventricular arrhythmias between the two groups were analyzed.ResultsThe incidence of ventricular arrhythmias was not significantly different between different parts of OMI patients with simple fQRS wave（P＞0.05）.The fQRS duration in OMI patients with fQRS was longer，the risk of ventricular tachycardia was higher（P=0.026）.The QRS wave duration in OMI patients with pathalogical Q wave was longer，the risk of pair ventricular contractions was higher（P=0.045）.ConclusionThe longer fQRS time of OMI patients with fQRS,the higher the risk of ventricular tachycardia，and the longer QRS wave duration of OMI with rational Q wave patients，the higher the risk of pair ventricular premature contractions occurred，so QRS duration is a prediction index of OMI.QRS duration in patients with ventricular arrhythmias are early warning indicators of the ECG.

Old myocardial infarction； Fragmented QRS complex； Pathological Q wave； Ventricular arrhythmia；QRS duration

252000 山东省，聊城市人民医院心电图室（马淑英、吕金兰、杨文波、张媛、孙熙璇）；澳大利亚查尔斯特大学心血管病研究中心，澳大利亚及纽西兰心脏病学院（王乐信）

杨文波，E-mail：yangwb_ywb@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．007

R542.2+2

A

1672-5301（2014）06-0504－04

2014-01-17）