老老年冠心病患者血小板参数的相关变化及临床意义

贾秋蕾 孟昊 胡元会 吴华芹 魏艺 贾岱琳

老老年冠心病患者血小板参数的相关变化及临床意义

贾秋蕾 孟昊 胡元会 吴华芹 魏艺 贾岱琳

目的 探讨长期规律服用抗血小板药物的老老年冠心病患者血小板参数的相关变化及临床意义。方法 选择2013年7月至2014年1月入住中国中医科学院广安门医院的217例老老年冠心病患者，将其分为稳定型心绞痛组74例和不稳定型心绞痛组143例，选取无冠心病的老老年患者64例作为对照组。入院后即分别测定血小板计数（PLT）、血小板分布宽度（PDW）、平均血小板体积（MPV）、大型血小板比率（P-LCR）、血小板比积（Pct）等血小板参数并进行比较，冠心病患者不需停服抗血小板药物。结果 不稳定型心绞痛组PDW值和P-LCR值高于对照组及稳定型心绞痛组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。PLT、MPV、Pct三组比较未见统计学差异（P均＞0.05）。结论 入院时测定的血小板参数有助于对长期规律服用抗血小板药物的老老年冠心病患者的稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛的鉴别，可作为判断冠心病病情进展的辅助指标之一。

老老年； 冠状动脉疾病； 血小板参数

流行病学显示[1]，随着人口的老龄化，老老年冠心病的患病率逐年升高，冠心病已成为老老年患者最常见的死亡原因[2]。冠心病临床最常见的表现为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。在不稳定型心绞痛的发病机制中血小板的功能和形态改变发挥着重要的作用。以往研究多指出血小板参数对冠心病的诊断、预防及预后有重要意义[3,4]，但绝大多数研究中要求研究对象停用抗血小板药至少1周以上，且目前尚无对老老年冠心病心绞痛患者的血小板参数进行研究。本研究旨在探讨血小板参数在长期服用抗血小板药物的老老年冠心病患者中的变化及临床意义，为老老年冠心病心绞痛患者的鉴别和诊断提供参考，为进一步治疗提供依据，从而改善老老年心血管疾病的预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年7月至2014年1月广安门医院心内科住院的老老年冠心病患者217例，年龄 80～94（84.01±3.30）岁，男性 84 例，女性133例。所有患者经冠脉造影或冠脉CTA，或以临床表现、发病时心电图及动脉血管超声等辅助检查确诊为冠心病。心绞痛诊断严格按1979年世界卫生组织冠心病诊断标准。其中稳定型心绞痛74例，男性 32例，女性 42例，平均年龄（83.92±3.51）岁；不稳定型心绞痛143例，男性52例，女性91例，平均年龄（84.07±3.34）岁。选取行冠脉造影或冠脉CTA证实无冠状动脉粥样硬化性心脏病的老老年患者64例作为对照组，其中男性33例，女性31例，平均年龄（83.31±3.02）岁。所有入选对象均签署知情同意书。

所有患者均长期规律服用抗血小板药物，如阿司匹林100 mg Qn和（或）硫酸氢氯吡格雷75 mg Qd。其中单用阿司匹林治疗166例，单用硫酸氢氯吡格雷治疗31例，联合阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷治疗20例。

研究对象入选标准：年龄≥80岁，明确诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。排除标准：⑴急性心肌梗死；⑵心功能不全；⑶冠心病患者未规律服用抗血小板药；⑷伴发急性脑血管病；⑸血压控制不良；⑹高敏C反应蛋白血症；⑺严重肝硬化；⑻血液系统疾病；⑼肾功能不全；⑽严重感染；⑾免疫系统疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 体重指数（BMI）计算[5]

BMI=体重（kg）/身高（cm2）

1.2.2 血常规检测 入院后即抽取肘静脉血3 ml，新鲜全血标本测血小板参数，采用SYSMEX XE-2100全血自动血液分析仪（日本希森美康公司生产）测定。

1.2.3 血生化指标监测 入院次日晨空腹＞12 h抽取肘静脉血3 ml，新鲜标本经3000 r/min离心15 min后测甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血尿酸（UA）、血糖（GLU）、肌酐（cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）等生化指标，采用酶法，用日本YMPUS AU 400全自动生化分析仪测定。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以±s表示。两组样本，符合正态分布，采用独立样本t检验；不符合正态分布，采用非参数检验。三组样本采用单因素方差分析，若方差不齐通过对数转换，方差齐用单因素方差分析中的Levene、LSD统计方法，方差不齐采用Tamhane′s T2、Duunett′s T3 统计方法，频数资料用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者一般临床资料、病史及生化指标比较 稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛及对照组一般临床资料、病史与常规生化指标比较，未见统计学差异（P均＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 采用不同抗血小板方案的患者血小板参数比较 单服阿司匹林、单服硫酸氢氯吡格雷，以及联合使用阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷抗血小板患者血小板参数比较，未见统计学差异（P均＞0.05）。见表2。

2.3 三组患者血小板参数比较 老老年稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及对照组血小板参数比较，稳定型心绞痛组血小板分布宽度（PDW）值高于对照组，但未见统计学差异（P＞0.05）；不稳定型心绞痛组PDW值高于对照组和稳定型心绞痛组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。稳定型心绞痛组大型血小板比率（P-LCR）值高于对照组，未见统计学差异（P＞0.05）；不稳定型心绞痛组P-LCR值高于对照组和稳定性型心绞痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）。血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板压积（Pct）三组间比较未见统计学差异（P均＞0.05）。见表 3。

3 讨论

有研究表明，监测冠心病患者血小板参数的相关变化对冠心病的预防、诊治及预后有重要的临床意义[3]。老老年患者心肌缺血的心电图改变是MPV的影响因素之一[6]。一项Meta分析[7]指出，MPV对冠心病患者心血管事件发生可能是一项具有预测意义的生物标记物。而PDW更能反映血栓前血小板的变化情况，且PDW的变化更早于MPV的变化[8]，是比较特异的血小板活化指标[9]。血小板体积变大和活化过程与冠状动脉血栓形成有关[10]。国内外研究[11-13]提示，PDW可作为冠状动脉慢性完全性闭塞的一个预测指标。心绞痛患者尤其是不稳定型心绞痛患者血小板消耗性下降、功能增强，致使平均体积和分布宽度相应增大，其与冠心病各类型的冠状动脉病变积分均呈显著正相关[14]。又有研究[15]表明，P-LCR增加可能是胸痛患者发生心血管事件风险敏感的诊断和预测指标。

年龄是影响血小板参数变化的因素之一。随着年龄的增长，PLT有减少的趋势[16]。增龄造成造血干细胞数量下降、造血生长因子水平下降、造血祖细胞对生长因子的敏感性下降，使血小板生成减少。老老年人多存在糖、脂代谢紊乱，使血小板容易被激活，血小板活性增强，新生血小板增多，导致MPV和PDW增大。

由于冠状动脉内皮功能损伤，抗血栓功能减低、脂蛋白入侵和修饰、白细胞聚集和泡沫细胞形成造成了早期动脉粥样硬化损害；平滑肌细胞的迁移和增殖、细胞外基质的合成和降解促进了斑块进展，斑块聚集最终导致管腔狭窄，血流灌注受阻。泡沫细胞和活化的血小板及功能受损的内皮细胞共同促进这一过程。血小板的活化包括血小板的黏附、聚集、释放等作用。由血小板和内皮细胞生成的血小板源性生长因子（DPGF）刺激平滑肌细胞向内膜迁移、增殖。薄纤维帽的“易损斑块”破裂，将血栓源性物质暴露于循环的血液成分中，引起凝血级联反应激活，血小板激活和凝集参与了冠状动脉内血栓形成。在斑块进展期及斑块破裂期，均消耗血小板，血小板数目减少，骨髓巨核细胞再生增强，释放大量的大体积血小板，MPV和PDW增大，P－LCR增加。血小板体积与功能密切相关。研究[17]表明，血小板体积增大已成为冠心病的危险因素之一。体积大的血小板为新生的年轻的血小板，内含α颗粒和δ颗粒（致密颗粒）增多。δ颗粒内容物中包含的ADP及钙离子尤为重要，前者是血小板与血小板间黏集的强有力的介质，同时也促进其他血小板释放ADP，使黏集反应进一步增大；后者参与血液凝固的连锁反应。故大体积血小板比正常血小板具有更强的功能，极易形成血栓。在电镜下，冠心病患者的血小板成聚集型，有5～20个聚集数不等，血小板中可见小空泡较多及致密颗粒较少，推测为血小板释放致密颗粒形成。另外，活化了的血小板作为一种“炎症细胞”，参与动脉粥样硬化的发生和发展[18]。

表1 三组患者一般情况及生化指标比较（±s）

表1 三组患者一般情况及生化指标比较（±s）

高脂血症（%）对照组 64 83.31±3.02 50.77 23.33±3.90 0 76.9 27.7 66.7 60.4稳定型心绞痛组 74 83.92±3.51 42.86 25.51±2.90 14.22±12.33 84.0 33.3 71.4 67.7不稳定型心绞痛组 143 84.07±3.34 36.24 23.07±3.32 14.49±13.18 85.0 33.6 73.5 68.5 P值 0.301 0.147 0.247 0.168 0.337 0.747 0.902 0.560组别 例数 年龄（岁）男性（%）BMI（kg/m2）冠心病病程（年）高血压（%）糖尿病（%）脑梗塞（%）高密度脂蛋白（mmol/L）对照组 7.29±8.70 321.24±92.61 82.26±22.81 5.65±2.32 4.34±0.99 1.86±4.16 2.66±0.84 1.27±0.47稳定型心绞痛组 5.83±2.12 330.23±109.70 94.61±32.34 6.49±2.66 4.58±1.02 1.53±0.92 2.81±0.78 1.21±0.31不稳定型心绞痛组 5.96±2.10 345.00±111.55 89.63±32.51 6.68±3.60 4.34±0.99 1.53±1.34 2.63±0.76 1.31±0.77 P值 0.562 0.299 0.063 0.082 0.261 0.604 0.280 0.547组别 血糖（mmol/L）尿酸（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）

表2 服用不同抗血小板药物患者的血小板参数比较（±s）

表2 服用不同抗血小板药物患者的血小板参数比较（±s）

组别例数PLT（×109/L）MPV（fl）PDW（%）P-LCR（%）Pct（%）单服阿司匹林 166 218.35±172.48 12.08±2.29 10.48±1.75 25.82±12.31 0.21±0.08单服硫酸氢氯吡格雷 31 230.19±231.90 14.14±7.55 11.03±1.24 33.17±9.99 0.20±0.05双联抗血小板 20 199.79±81.11 11.50±2.42 10.61±1.02 28.88±7.87 0.21±0.07 P值 0.813 0.214 0.287 0.581 0.762

表3 三组患者的血小板参数比较（±s）

表3 三组患者的血小板参数比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与稳定型心绞痛比较，bP＜0.05

组别例数PLT（×109/L）MPV（fl）PDW（%）P-LCR（%）Pct（%）对照组 64 217.89±252.46 10.50±1.63 10.08±1.49 24.20±10.52 0.29±0.77稳定型心绞痛组 74 195.16±48.21 10.57±1.59 11.61±1.95 25.01±10.95 0.21±0.06不稳定型心绞痛组 143 218.05±172.72 10.70±1.40 12.62±4.24ab28.75±11.32ab0.21±0.08

血小板的黏附、释放、聚集是粥样斑块破裂后血栓形成的中心环节，直接导致了急性冠状动脉综合征的发生。对于老老年冠心病患者这一特殊群体，与中老年患者比较，冠状动脉多支病变增多，常出现不稳定型心绞痛和严重心绞痛，常合并心功能不全。所以，老老年患者是一组高危人群，合理的治疗对于这一人群更加有益[1]。抗血小板药物可抑制血小板活化，使血小板聚集堆数量明显减少，减少心血管终点事件的发生[19]。

本研究发现，在长期规律服用抗血小板药物的老老年冠心病患者中，无冠心病患者与稳定型心绞痛患者的血小板参数差异无统计学意义，不稳定型心绞痛较稳定型心绞痛、无冠心病患者的PDW和P-LCR高，差异有统计学意义，提示稳定型心绞痛患者可能由于长期服用抗血小板药物，起到了防止冠心病进展的作用。老老年患者病情重、病变复杂且并发症多，加之不稳定型心绞痛较稳定型心绞痛患者血小板的活性更大，故在规律服用抗血小板药物的情况下，PDW及P-LCR在两组间仍存在差异。所以对服用抗血小板药物的老老年冠心病患者，PDW及P-LCR仍可作为鉴别稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的辅助参考指标。本研究未发现三组间MPV、PLT及Pct之间的差异，可能由于MPV与PDW、P-LCR相比不能反映冠心病患者血小板的形态、大小及分布情况，推测在冠心病病情变化中，PDW及P-LCR的变化早于MPV，而PLT及PCT不是血小板功能变化的敏感指标。

综上所述，老老年冠心病患者长期规律服用抗血小板药物可以预防冠心病进展，PDW及P-LCR对服用抗血小板药物的老老年冠心病患者仍可作为鉴别稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的辅助参考指标，并预测疾病进展。本研究提示，尽早规律服用抗血小板药物，做到二级预防，可防止心血管事件的发生。

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Variation of platelet parameters in the very elderly patient with coronary heart disease and its clinical significance

JIA Qiu-lei＊，MENG Hao，HU Yuan-hui，et al.＊Cardiovascular Department，Guang′anmen Hospital Attached to China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100053，China

HU Yuan-hui，E-mail:huiyuhui55@sohu.com

Objective To investigate the variation and clinical significance of plateletparametersin the long-term adherence to antiplatelet treatment of very elderly patients with coronary heart disease.Methods Select 217 cases of very elderly patients from 2013 July to 2014 January in Guanganmen hospital attached to Chinese Academy of traditional Chinese medicine，divided them into stable angina pectoris group （n=74）and unstable angina pectoris group（n=143），and select very elderly patients without CHD as control group（n=64），platelet count（PLT），platelet distribution width（PDW），mean platelet volume（MPV），platelet large cell ratio（P-LCR）and Pct were measured at admission and compared.It was necessary for the patients to stop antiplatelet drugs.Results Unstable angina pectoris group’s PDW and P-LCR were higher than the control group（P=0.0230，P=0.0370），the difference was statistically significant.Unstable angina pectoris group’s PDW and P-LCR were higher than the stable angina pectoris group（P=0.0140，P=0.020），the difference was statistically significant.There was no significant difference in PLT，MPV and Pct among the three groups（P＞0.05）.Conclusion The platelet parameters measured at admission contribute to identify the unstable angina pectoris and stable angina pectoris in the long-term adherence to antiplatelet treatment of very elderly patients with coronary heart disease，maybe theseparameters could be used as markers to judge the progression of coronary heart disease.

Very elderly； Coronary heart disease； Platelet parameters

国家中医药管理局国家中医药临床研究基地业务建设科研专项课题（项目编号：JDZX2012109）

100053 北京市，中国中医科学院广安门医院心血管科（贾秋蕾、孟昊、胡元会、吴华芹、魏艺、贾岱琳）；北京中医药大学（贾秋蕾、孟昊）

胡元会，E-mail:huiyuhui55@sohu.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.12.007

R541.4

A

1672-5301（2014）12-1082－05

2014-07-23）