血管开通时间对急性心肌梗死患者心率减速力的影响

李莉 刁军 李勇 武维恒 祁春梅 冯建启 郑相慧 王静

血管开通时间对急性心肌梗死患者心率减速力的影响

李莉 刁军 李勇 武维恒 祁春梅 冯建启 郑相慧 王静

目的 评价不同时间窗开通罪犯血管对急性心肌梗死（AMI）患者心率减速力（DC）的影响。方法 选择我院2010年至2013年间AMI患者116例，根据发病至介入治疗开通梗死相关血管时间分为A组（＜6 h）37例和B组（6～12 h）40例，并以C组（同期未行再灌注治疗的急性心肌梗死患者）39例为对照组。利用术后1～2周内24 h动态心电图分析系统获得心率减速力DC值，DC值＞4.5 ms为低风险值，DC值2.6～4.5 ms为中风险值，DC值≤2.5 ms为高风险值。结果 DC值A组为（5.79±2.32）ms，B 组为（4.63±2.33）ms，均明显高于C组的（3.42±1.51）ms，且A组的DC值高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组的高风险比例（38.46%）明显高于A组（8.11%）和B组（15.00%），C组低风险比例（28.20%）低于A组（75.67%）和B组（45.00%）；而A组的高风险比例低于B组，低风险比例高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论急性心肌梗死患者尽早开通罪犯血管，可提高迷走神经兴奋性，增加心电的稳定性，降低梗死后猝死的风险。

急性心肌梗死； 介入治疗； 梗死相关动脉； 开通时间； 心率减速力

急性心肌梗死（AMI）是猝死的高危因素，早期快速心肌再灌注是挽救濒死心肌的关键，可改善急性心肌梗死患者的心功能并降低猝死率。猝死的发生多与迷走神经保护作用下降有关。目前研究发现，心率减速力（DC）可直接反映迷走神经作用强度，预警猝死的发生[1]。近年来的研究发现，心率减速力可对迷走神经的心脏调节做定量分析，反映迷走神经对心脏的保护作用，从而能更好地对心梗后的患者进行危险分层[2]。本研究旨在发现急性心肌梗死患者血管开通时间对心率减速力的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2010年至2013年确诊的急性心肌梗死并于12 h内行急诊介入治疗的患者116例，根据起病时间和梗死相关动脉（IRA）第一次球囊扩张时间间隔及1∶1配对原则分为6 h内（A 组，37例）和 6～12 h（B 组，40例），经皮冠状动脉介入术（PCI）按常规步骤进行，并置入冠脉支架。以同时期未行PCI的急性心肌梗死患者作为对照组（C组，39例）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 入选标准 急性心肌梗死根据2010年中国急性心肌梗死诊断和治疗指南[3]，必须具备以下3条标准中的2条：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死血清标志物浓度的动态改变。排除标准：基础心律为非窦性心律（如心房颤动、心房扑动）、窦性停搏、植入心脏起搏器者。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 根据冠状动脉造影结果确定梗死相关动脉（IRA），决定行直接经皮冠状动脉成形术（PTCA）或冠状动脉内支架植入术，血栓负荷重者辅以血栓抽吸。手术成功标准定义为：残余狭窄＜20%，血流TIMI 3级。辅助药物包括低分子肝素、肠溶阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和硝酸酯类药物。

1.3.2 心率减速力检测 所有受试者均于2周内接受24 h动态心电图记录。离线应用迪姆软件公司的DMS300-4A动态心电记录分析系统将记录回放，经分析系统自动计算出心率减速力（DC）值。DC分析标准：确定心率段数值为20个周期，入选比前一个心动周期延长者的减速点为中心点，进行不同心率段的有序排列，经位相整序后，分别计算对应周期的平均值代入公式：DC=［X（0）＋X（1）－X（-1）－X（-2）］×1/4，计算单位为 ms。DC 值＞4.5 ms为低风险值，2.6～4.5 ms为中风险值，≤2.5 ms为高风险值。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者基础临床资料差异无统计学意义。A、B组12 h内行PCI患者的DC值高于C组未行PCI患者的DC值，且6 h内行PCI患者的DC值高于6～12 h行PCI患者的DC值，差异有统计学意义。见表1。

表1 各组患者的基本资料和DC值（±s）

表1 各组患者的基本资料和DC值（±s）

注：与C组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05

组别 年龄（岁）DC值（ms）A 组 62.60±13.21 21/16 56 37 13 5.79±2.32abB 组 65.78±9.68 18/22 55 40 7 4.63±2.33aC 组 62.84±9.12 20/19 58 39 9 3.42±1.51男/女（例）高血压（%）糖尿病（%）陈旧性心肌梗死（%）

依据DC值进行危险分层，未行PCI的急性心肌梗死组高风险比例明显高于行急诊PCI的A组和B组，低风险比例低于A组和B组；而6 h内行PCI的A组的高风险比例低于6～12 h行PCI的B组，低风险比例高于B组，差异均有统计学意义。见表2。

表2 各组依据DC值进行的危险分层［例数及百分率（%）］

3 讨论

冠状动脉闭塞后，随着时间的延长，心肌坏死增多，病死率增高[4]，因此对于AMI患者来说，“时间就是心肌，时间就是生命”，意味着应争分夺秒地开通“罪犯血管”。研究表明，在AMI发生后6 h内开通IRA能最大程度地挽救濒死心肌细胞，改善左心功能，降低病死率。而AMI发生后6～12 h行直接PCI尽管只能挽救部分存活心肌细胞，但有助于减少梗死范围、改善心肌功能、增加心电的稳定性及降低远期病死率[5]。

急性心肌梗死后多发生自主神经功能紊乱，而致命性心律失常如心室颤动、室性心动过速等与患者的自主神经功能失衡密切相关。自主神经对心脏的调节包括交感神经和迷走神经的双向调节。既往普遍认为猝死的发生是由于交感神经的兴奋性增高，而目前的研究却倾向于迷走神经调节作用下降更为重要[6]。有研究表明[7,8]，心率减速力和连续性心率减速力能单独定量测定体内迷走神经功能，对心肌梗死后患者猝死风险预警有极其重要的临床意义。本研究结果显示，急诊介入治疗可以明显改善急性心肌梗死患者的心率减速力，6 h内开通“罪犯血管”的患者，其心率减速力高于6～12 h开通的患者，且早期介入组的高风险比例也明显较低。

本研究结果显示，尽早行急诊PCI，提高迷走神经兴奋性，可提高迷走神经对心脏的保护，增加心电的稳定性，减少恶性心律失常和猝死的发生。因此，医疗工作者应该进一步提高对心肌梗死的早期诊断能力，提高患者对早期急性心肌梗死的识别能力，使胸痛患者尽早就诊，获得最早的血管开通时间，改善心肌梗死患者的预后和生存率。

［1］郭继鸿.猝死预警新技术：连续心率减速力测定.临床心电学杂志，2012，21：227-233.

［2］Bauer A，Kantelhardt JW，Barthel P，et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction：cohort study.Lancet，2006，367：1674-1681.

［3］中华心血管病杂志编委会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2010，38：675-690.

［4］Hahn SA，Chandler C.Diagnosis and management of ST elevation myocardial infarction：a review of the recent literature and practice guidelines.Mt Sinai J Med，2006，73：469-481.

［5］De Luca G，Suryapranata H，Zijlstra F，et al.Symptom-onsetballoon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty.J Am Coll Cardiol，2003，42：991-997.

［6］冯璇，臧伟进，周筠.迷走神经在心律失常发生中的研究进展.心脏杂志，2012，2：646-650.

［7］Bauer A，Kantelhardt JW，Barthel P，et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction：cohort study.Lancet，2006，367：1674－1681.

［8］Guzik P，Piskorski J，Barthel P，et al.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction.J Electrocardiol，2012，45：70-76.

Effect of revascularization time of infarction related artery on deceleration capacity of rate in patients with acute myocardial infarction

LI Li，DIAO Jun，LI Yong，et al.Department of Cardiology，General Hospital of Xuzhou Mining Group，Xuzhou 221006，China

DIAO Jun，E-mail：xkjtdiaojun@sina.com

Objective To investigate the effect of turn-on time of infarction related artery（IRA）on deceleration capacity of rate in patients with acute myocardial infarction （AMI）.Methods 116 patients with acute myocardial infarction were divided into three groups according to their symptom-to-balloon time:group A（＜6 h，n=37），group B（6-12 h，n=40），and group C（AMI patients without reperfusion therapy contemporaneously，n=39），which acted as control group.Between one week and two weeks after PCI，the DC value of the AMI patients was measured by 24 hours ambulatory electrocardiogram examination.DC value ＞4.5 ms was low-risk value，2.6 ms≤DC value＜4.5 ms was medium-risk value，DC value≤2.5 ms was high-risk value.Results The DC value of group A（5.79±2.32）ms and group B（4.63±2.33）ms was significantly higher than that in group C（3.42±1.51）ms，and the DC value of group A was higher than that in group B.The proportion of high-risk in group C（38.46%）was significantly higher than that in group A（8.11%）and group B（15.00%），and the proportion of low-risk in group C（28.20%）was lower than that in group A（75.67%）and group B（45.00%）.The proportion of high-risk and low-risk in group A was lower and higher when compared with group B.Conclusion AMI patients with revascularization as soon as possible can improve DC value and reduce the risk of sudden death after myocardial infarction.

Acute myocardial infarction； Coronary intervention； Infarction related artery；Revascularization time；Deceleration capacity of rate

221006 江苏省徐州市，徐州矿务集团总医院心内科

刁军，E-mail：xkjtdiaojun@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.12.005

R542.2+2

A

1672-5301（2014）12-1076－03

2014-09-22）