护生对破伤风抗毒素新进展知识的认知现状调查

2014-09-14陈志萍李玉肖邓琳黄祥柱陈艳长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院门诊输液室湖北荆州434020

长江大学学报(自科版) 2014年21期

陈志萍，李玉肖，邓琳黄祥柱，陈艳（长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院门诊输液室，湖北荆州 434020）

注射破伤风抗毒素（TAT）获得被动免疫是我国目前预防和治疗破伤风最有效可靠的方法［1］，但同时因为TAT是由破伤风类毒素免疫马血浆，经胃酶消化后纯化制成的球蛋白制剂，对人体而言是一种异体蛋白，具有抗原性，在使用过程中易发生过敏反应。我院是一所综合型三级甲等医院，同时我院是一所教学医院，每年约有省内十余所高校的400余名护生到我院实习，为了了解护生对TAT新进展知识的认知现状，笔者于2013年8月到9月对来我院实习的护生进行了TAT新进展相关知识调查，现对调查情况进行了分析总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

随机选取2013年8月到9月在我院实习，未经过TAT相关知识专题授课的护生，共260名，男性8名，女性252名。年龄19～22岁，平均20.5岁。其中本科生11名（占4.23%），专科生226名（占86.92%），中专生23名（占8.85%）。

1.2 方法

采用问卷调查的方式进行调查。由调查者发放问卷，讲明调查的目的、意义和方法，被调查者匿名填写，独立完成，当场收回并检查问卷。共发放问卷260份，回收260份，回收率100%。问卷调查的内容是通过TAT的临床应用、对比查找我省几所高校护生学习的最新版本教材：《基础护理技术》和《外科护理学》中关于TAT的阐述，各种资料文献以及笔者多年的带教工作经验归纳总结而成，经多名专家评定该问卷确实有效。内容主要为TAT新进展相关知识等17个问题。采用百分率统计。

2 结果

对护生260名TAT新进展知识调查分析结果见表1。结果表明护生TAT新进展知识缺乏。

表1 护生TAT新进展知识调查分析

3 讨论

1）药名及作用。大多数护生能够写全TAT的名称，并知道它是预防破伤风的药物，有31.15%的护生认为TAT是预防破伤风的唯一药物。可能与《基础护理技术》［2－4］中描述有关：TAT是一特异抗体，没有可替代的药物。能够写全TIG全称的护生只占17.69%，回答不知道的护生最多，占63.85%。《基础护理技术》教材中只有1本［5］提到TIG，所以很多护生对TIG这个药物不是很了解。可见，教材更新慢，落后于临床。

2）注射前是否需要做皮试。注射TAT前是否需要做皮试，绝大多数护生都能正确回答，但有极少数护生认为是否做皮试要看情况。所有《基础护理技术》教材中均明确写明，证明个别护生学习意愿不强。因为很多护生对TIG这个药物不了解，所以对于注射前是否做皮试的回答也难免错误，回答必须做的占3.08%，28.08%的护生回答要看情况。《基础护理技术》教材［5］中也有提到TIG，但并没有详细讲解它的作用及用法。《外科护理学》［6，9－10］中虽然提到了TIG，但只有极少数教材［10］中写明：破伤风免疫球蛋白由人体血浆中免疫球蛋白提纯而成，因无血清反应，故不需做过敏试验。欧美各国于上世纪60年代就已相继研制出TIG，并在临床上逐渐取代了TAT的应用。TIG是高效价抗体人血浆，系低温乙醇分离提纯［11］，所以它具有使用安全、一般无过敏反应、中和毒素作用强等优点，值得推荐使用［12］。

3）皮试液的配制。回答 “直接抽取”的占57.69%，回答不知道怎么抽的占34.23%。《基础护理技术》［2，4］中描述：用1ml注射器，吸取TAT药液（含1500IU／支）0.1ml，加生理盐水至1ml（含TAT150IU），即可供皮试使用，但没有明确标明每支是多少ml。虽然有的教材［3，5］中明确标明每支是1ml，但其知识与临床应用不符。我国现使用的TAT制剂普遍没有1ml（我院现使用的TAT为江西生物制品研究所生产——国药准字S10970021，批号：20130641－1，规格0.75ml，1500IU／支）。目前临床上很多医务工作者配制皮试液时同样没有注意到这个问题。由于多种因素的影响，造成了皮试假阳性率的上升［13］。为了避免各种因素如：TAT制剂没有1ml、注射器空针死腔、先抽取TAT原液时会产生泡沫的影响和便于实际操作的原则，我科对皮试液的合理配制进行了改良。具体方法为：先抽取0.25ml0.9%Nacl，沿瓶壁轻轻注入TAT原液内，使其配成1500U／ml的TAT，将安瓿平放在桌面上轻轻来回移动，混匀，避免产生泡沫，然后用1ml注射器先抽取0.9%氯化钠0.9ml，再抽取1500U／ml的TAT0.1ml，即成皮试液。

4）饮酒的影响及预防注射最佳时间。护生对这两个问题知之甚少。关于饮酒的问题，护生回答“不知道”的较多，占41.54%，因为所有教材中均没有提到这个问题。预防注射TAT的最佳时间，回答24h内的最多，占58.46%，回答 “不知道”占25.77%，。对于学校教学来说，《基础护理技术》是护生学习的重点课程，但所有教材中均没有提到注射TAT前是否要询问饮酒史，同样没有说明预防注射的最佳时间，只有《外科护理学》教材中不同程度写明，如：伤后12h内注射［6］，或尽早注射［7－10］。我院临床上医护人员大多数认为是24h内注射。文献报道：饮酒会对TAT的皮试结果产生影响，主要是饮酒后机体处于高敏状态，增加了过敏反应的几率，同时乙醇可使外周血管扩张，增加了TAT皮试的阳性率［1］。由于TAT或TIG只能中和血液中游离的毒素，而不能中和已与神经组织结合的部分毒液［7－9］，所以受伤前未饮酒患者应尽早注射TAT。因为饮酒8h后尿液中即无乙醇［1］，为了避免假阳性及不良反应的发生，受伤前饮酒的患者应于饮酒后8h尽早注射。但这并不意味着创伤晚期没有必要注射TAT，即使超过通常潜伏期，仍需注射［12］。

5）注射剂量。关于TAT剂量问题，回答 “相同”或 “不同，因体重而异”的几乎各半，说明很多护生对这个问题不了解。因为所有《基础护理技术》都没有涉及到这个问题，很多护生理所当然地认为：儿童的用药剂量就应该比成人少。因为成人或儿童感染的破伤风杆菌所产生的毒素量不应有什么差别，所以成人与儿童预防注射TAT或TIG的剂量相同［11］，外科护理学［6，9］中也已明确写明：儿童与成人剂量相同。

6）婴幼儿用药问题。婴幼儿是否有更安全的药物，回答正确即破伤风免疫球蛋白18名，回答不知道的人最多，占56.54%。所有《基础护理技术》和《外科护理学》教材中均没有提到这个问题。对于婴幼儿（0～6岁）来说，由于他们的免疫系统发育未完善，加之体液量低于成年人，注射TAT风险系数高于成人，所以婴幼儿如确需注射预防破伤风的药物，应放弃使用TAT，改用TIG［14］。如果婴幼儿接受过主动免疫，只需注射TT （破伤风类毒素）0.5ml即可［15］。

7）阴性患者注射后出现不良反应及时间。90.38%的护生虽然知道注射TAT后会出现不良反应（也许后面的答题有所暗示），但不知道会出现哪些不良反应。教材中只是在讲解皮试判断时简略地介绍了TAT的阳性表现，即：有时出现伪足、痒感，全身过敏反应与青霉素过敏反应相类似。他们对这个问题掌握不全面可能与《基础护理技术》中描述过于简单或老师讲解不多有关。护生也许知道青霉素过敏反应的症状，却不知道TAT过敏反应的症状。对于几天内会出现过敏反应更是无从知晓，《基础护理技术》在青霉素过敏反应中描述的血清病样反应一般是于用药后7～12d发生。临床上关于TAT阴性患者注射TAT后出现不良反应的报道很多。王川平［16］、刘素琴［17］、黄玉蓉［14］等对注射TAT后出现的不良反应进行了分析总结，认为在患者注射TAT的全程及两周内均有可能发生不同程度的过敏反应，TAT的不良反应主要是过敏性休克和血清病。

8）需在院观察时间。所有教材中均没有提到这个问题，但71.15%护生知道需在院观察30min，可能这个问题与其它的医学知识相交叉。大量的临床研究说明：TAT皮试20min内，肌肉注射后30min内是过敏性休克的高发期［16］，所以无论阴性患者或阳性脱敏患者，在注射完毕TAT后都必须在院观察30min。

9）强阳性患者。所有教材中均没有提到强阳性这个概念。由于《基础护理技术》和《外科护理学》教材中只说明TAT阳性患者需脱敏注射，所以54.71%的护生认为TAT强阳性患者应脱敏注射，只有10.38%护生回答注射免疫球蛋白。但脱敏注射有风险，很多患者脱敏注射TAT后出现过敏反应，甚至过敏性休克。所以TAT强阳性患者应放弃使用TAT，尽早使用TIG［16］。

10）饮食要求及健康教育。由于所有教材中均没有提到注射TAT后对饮食的要求，护生的回答也是五花八门。大家对这个问题研究很少。胡幼红［18］报道1例TAT阴性患者注射TAT半小时后饮酒约20ml导致过敏性休克。由于机体局部或全身刺激可加重过敏症状或不良反应的发生［19］，所以在为患者注射完毕TAT后，应交待患者2周内避免进食刺激性食物或饮酒。如出现局部或全身过敏症状应及时到医院就诊。

4 结语

从以上调查分析看出，现我省各高校护理专业的书籍对 “TAT”的阐述均过于简单，描写得不够详细，或教材不统一，且很多知识点皆与临床不符，没有跟上日新月异的临床医学的发展步伐，比如：TAT皮试液的配制、预防注射TAT最佳时间及饮酒的问题、TAT强阳性患者及婴幼儿安全用药问题、合理使用TIG的问题等。希望编委们能够对相关问题进行调查研究，改进书籍中关于 “TAT”的编写，促进临床合理用药。

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