腕手部腱鞘结核6例误诊分析

张馨心 王新卫 郭建刚 马 琨

河南省洛阳正骨医院，河南洛阳 471000

手腕部腱鞘结核临床较少见[1]，但近年文献报道有所增加[2-4]。因其缺乏特异性局部体征和全身性中毒症状，临床易误诊，甚至被误治[5-7]。我院2009年3月—2013年9月收治腕手部腱鞘结核6例，全部在外院误诊误治后方来我院诊治。现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共 6例，男2例，女4例；年龄38～88岁。6例来我院时均已在外院误诊。6例病人均无外伤史，均未发现肺部原发灶。在来我院治疗前，其中2例被误诊为拇长屈肌腱腱鞘炎，曾行局部封闭和小针刀治疗；1例被误诊为类风湿性关节炎，给予非甾体药物口服治疗；2例被误诊为腕掌部腱鞘炎并正中神经卡压，直接切开手术治疗；1例被误诊为腕背部腱鞘囊肿，曾行手法挤破后加压包扎治疗。见表1。

1.2 治疗方法

2例入院时病变已累及第1掌指关节，患处窦道流脓不愈。入院后行病灶清除术，切除病变的掌指关节，近节指骨远端与第1掌骨近端融合。1例88岁老年女性患者入院时病变已累及第1掌指关节，患处窦道流脓不愈。入院后行窦道内刮出物病检，结果显示：第1掌指关节结核。因患者年老体差，给予创面换药处理及药物抗结核治疗。3例入院时病变已累及腕关节，患处窦道流脓不愈。入院后行病灶清除术，术后抗结核。

2 结果

2例第1掌指关节感染患者行掌指骨融合术，术后伤口愈合，抗结核治疗1年，无复发，拇指部分功能丧失。

1例88岁老年女性患者，行创面换药及抗结核治疗后创面好转出院，出院后继续抗结核治疗1年无复发，掌指关节功能部分丧失。

3例腕关节感染的患者行腕关节融合术，术后伤口愈合，抗结核治疗1年，无复发，腕关节部分功能丧失。

表1 6例患者的临床资料

3 讨论

3.1 腕手部腱鞘结核误诊率高

腱鞘结核可分为继发于骨关节病变和血源性等两种类型，以前者多见。血源性腱鞘结核多发于腕部，其次为手指，属临床少见病[8]。本组6例均为血源性感染所致。本病早期一般无全身性结核中毒症状，主要表现为病变局部呈缓慢性进行性肿胀，酸困，疼痛。因其临床少见，早期症状又缺乏特异性诊断依据，故易误诊。吴初强[9]报告15例手腕部腱鞘结核有2例误诊为类风湿性慢性腱鞘炎。刘志刚[5]报告18例腕部腱鞘结核，术前误诊为腱鞘囊肿、类风湿性滑膜炎、腱鞘炎等症9例。王锦绣[10]报告5例腕部腱鞘结核，有4例曾被误诊。本组6例到我科就诊前全部误诊。3例拇长屈肌结核误诊为腱鞘炎性小针刀或局部封闭治疗后，创面长期不愈合，并合并细菌感染。3例腕掌侧腱鞘结核误诊为腱鞘囊肿后行手术切除。术后创面长期不愈合，并合并细菌感染。

3.2 腕手部结核误诊原因分析

缺乏特异性的临床表现是导致腱鞘结核延误诊断的主要原因，而缺乏灵敏、特异、简便、快速的实验室检查是限制本病早期确诊的重要因素[11]。由于缺乏特异性临床表现，早期确诊多寄希望于辅助检查，而现有常规诊断技术存在较多的局限性，如ESR检查、PPD实验均无特异性。体液涂片虽可快速检出抗酸杆菌感染，敏感性低，且不能鉴别非结核分枝杆菌；体液菌培养的特异性和敏感性虽高，但设备和技术要求高，需培养4～8周，限制了其在临床的应用。PCR技术、体液免疫检测、内镜介入诊断等，在结核病研究院、研究所、研究中心已广泛应用并取得良好效果[11]，而在综合性医院和基层医院却较少开展。多数病例在体内找不到原发病灶，入院常规胸片检查往往是阴性。临床难以联想到是结核患者。

后期局部有溃疡面或窦道形成，因较多合并有其他细菌感染，使得临床上很多时候满足于普通细菌培养阳性的结果，而未进一步深究合并结核感染的情况。窦道内坏死物质标本的病理学检查是腱鞘结核临床确诊的最主要技术。而此时却往往被忽视。对于影像学检查，患部X线片只显示软组织肿胀影，约33%可出现点状钙化影[12]，但这对早期诊断帮助不大。目前大多推崇MRI检查，可发现腱鞘的肿胀增厚，并可发现鞘内积液的存在，能较好的与肿瘤等相区别[13]。

3.3 腕手部腱鞘结核的治疗原则是早诊断早治疗

要点如下：刘志刚等[5]已提出9项；俞建华等[14]提出：不明原因的ESR增快，伤口经久不愈的患者时应高度怀疑结核感染的可能；石英杰等[15]提出对于无明显外伤史，无明显压痛及波动的沿肌腱走行的肿块应考虑结核病可能。除此以外笔者尚有以下几点体会供临床参考：①X线片显示：患部周围诸骨有骨质疏松，骨质破坏，但无明显成骨反应，应怀疑结核；②后期有窦道形成的病例，一定要做窦道内坏死物质刮除并送病理检查，争取在术前明确诊断并行正规抗结核化疗，以求取得良好的治疗效果。

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