糖尿病急性心肌梗死患者的临床特点及随访研究

左鹏飞，马根山

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009； 2.东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009)

糖尿病是心血管疾病的主要危险因素，被认为是冠心病的等危症，合并糖尿病的冠心病患者其冠脉病变范围弥漫、程度重、侧枝循环建立差，发生急性冠脉综合征和死亡的风险较非糖尿病患者高。近年来，随着药物洗脱支架的出现，经皮冠状动脉介入治疗术已经被越来越多地运用到冠心病的治疗中去。虽然目前有研究称，糖尿病合并稳定的冠心病患者植入药物洗脱支架能明显降低支架内的再狭窄率，减少心血管不良事件的发生，具有较高的安全性和有效性[1-2],但是药物洗脱支架在急性心肌梗死患者中的应用仍存在一定的争议，其安全性和有效性还有待时间的检验，然而已经有越来越多的循证医学证据证明了其对急性心肌梗死患者预后的益处。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生急性心肌梗死时冠脉病变情况更严重和复杂，血栓负荷更重，在此情况下应用药物洗脱支架是否对患者有益，是否能够带来更好的预后，目前相关证据尚不充足[3-4]。本研究拟对糖尿病与非糖尿病急性心肌梗死患者的临床特点进行分析比较，通过对两组患者植入药物洗脱支架后1年的情况进行随访，了解其预后，分析影响预后的危险因素,为糖尿病急性心肌梗死患者植入药物洗脱支架后的预后方案提供一定的临床证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2007年3月至2010年6月入住东南大学附属中大医院心内科的350名急性心肌梗死(包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死)患者。根据有无糖尿病将患者分为两组，其中糖尿病组107人，非糖尿病组243人。所有患者均按常规程序进行经皮冠状动脉介入治疗术，植入药物洗脱支架(雷帕霉素药物洗脱支架或者紫杉醇药物洗脱支架)。所有病例的介入治疗策略均由经验丰富的心血管介入医师根据患者具体情况进行个体化制定。所有患者术前均给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或600 mg口服，术后长期服用阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1(至少1年)。术后给予低分子肝素皮下注射3～5 d，根据患者具体情况酌情给予Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂继续静脉泵入48～72 h。排除标准：心源性休克患者；心脏停搏须行心肺复苏患者；既往存在心梗病史曾行血运重建治疗的患者。

1.2 研究方法

本研究的具体过程和内容均向入选患者详细说明，均在取得患者同意的情况下进行。统一设计调查表，对所有入选病例进行详细的病历资料收集：(1) 患者基本资料,包括年龄、性别、吸烟、高血压病、高脂血症、充血性心衰、冠心病家族史、慢性肾功能不全、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)服用情况、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)服用情况、β受体阻滞剂服用情况、他汀类药物服用情况；(2) 患者冠脉病变及治疗情况,即病变血管数目(单支病变、双支病变、3支病变)、使用药物洗脱支架的类型(雷帕霉素药物洗脱支架、紫杉醇药物洗脱支架)。对患者进行随访，随访时间从患者成功植入药物洗脱支架后开始，至术后1年，形式主要为住院随访和电话随访，随访内容包括主要心脏不良事件总的发生率(死亡率、非致死性心肌梗死发生率、靶病变血运重建率)、靶血管血运重建率、支架内再狭窄率、支架内血栓形成率。所有随访患者均在1年内复查冠脉造影。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者基本资料比较

如表1所示，糖尿病组患者与非糖尿病组患者相比，平均年龄大[(65.50±12.73)vs(60.80±14.38)岁，P=0.004]、男性比例少(58.5%vs70.1%，P=0.012)、吸烟比例高(38.3%vs24.3%，P=0.007)，更易合并高血压病(84.1%vs76.1%，P<0.001)、高脂血症(89.7%vs79.0%，P=0.016)、慢性肾功能不全(24.3%vs8.2%，P<0.001)等情况。两组人群在充血性心衰、冠心病家族史、服用药物(包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂及他汀类药物)等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1两组患者基本资料

例

2.2 两组患者冠脉病变及治疗情况比较

如表2所示，糖尿病组患者冠脉3支病变明显高于非糖尿病患者(41.1%vs29.6%，P=0.035)，单支病变明显低于非糖尿病患者(27.1%vs44.4%，P=0.002)。两组患者的双支病变率没有显著差异(31.8%vs25.9%，P=0.26)。两组患者在药物洗脱支架类型的选择上没有显著性差异(P>0.05)。

表2两组患者冠脉病变及治疗情况

例

2.3 两组患者1年的随访结果比较

如表3所示，1年随访期间，糖尿病组主要心脏不良事件总的发生率高于非糖尿病组(19.6%vs9.5%，P=0.008),其中全因性死亡是主导事件(13.1%vs4.5%，P=0.004)。两组患者在靶病变血运重建(4.7%vs4.5%，P=0.952)、靶血管血运重建(12.1%vs7.8%，P=0.195)、再次心肌梗死(1.9%vs0.4%，P=0.173)、支架内再狭窄(2.8%vs2.9%，P=0.968)、支架内血栓形成(1.9%vs1.6%，P=0.882)的发生上没有显著差异。

表3两组患者1年随访结果

例

3 讨 论

糖尿病是冠心病的危险因素，其在心血管疾病，尤其是冠心病的诊疗过程中占据着越来越重要的位置。有研究证实，糖尿病是急性心肌梗死患者发生左心衰和死亡的独立预测因子[5]。目前，药物洗脱支架应用于合并糖尿病的急性心肌梗死患者的安全性和有效性尚存在一定争论。有研究称，糖尿病与非糖尿病急性心肌梗死患者植入药物洗脱支架后在短期(住院期间或30 d)内不良事件的发生率上是相似的[4]。但是，同时也有不同的结论。Lee等[6]对116名合并糖尿病的急性冠脉综合征患者(其中包括43名急性心肌梗死患者)的1年内的资料进行回顾性分析发现，相对于非糖尿病患者而言，糖尿病患者有着更高的死亡率和主要心脏不良事件发生率。

有研究称，糖尿病人群不良事件的增长可能与支架内再狭窄、某些未处理的病变的恶性进展以及新鲜病变的出现有关[7]。其中，支架内再狭窄占主要地位。在本研究中，糖尿病与非糖尿病急性心肌梗死患者在植入药物洗脱支架后的1年内，两组患者支架内再狭窄的发生率没有显著差异。由此可见，药物洗脱支架并不会增加糖尿病急性心肌梗死患者支架内再狭窄的发生率。同时，本研究中，两组患者在靶病变血运重建、靶血管血运重建、再次心肌梗死、支架内再狭窄、支架内血栓形成的发生上均没有显著差异。我们可以大胆推测，对于急性心肌梗死患者而言，糖尿病的诊断与否或许并不能准确预测再次心肌梗死或者再次血运重建的发生，因为糖尿病的大(小)血管并发症发展过程缓慢，对于某次急性事件的预测作用可能有限。Mathew等[8-10]把糖尿病作为死亡和靶血管血运重建的独立预测因子，对接受PCI治疗的冠心病患者进行为期9个月的随访发现，对于预后的影响，糖尿病的诊断与否可能反而不如患者在住院期间的血糖水平重要。

合并糖尿病的急性心肌梗死患者的冠状动脉病变情况比非糖尿病急性心肌梗死患者复杂。糖尿病患者冠状动脉病变范围广，大多为多支血管病变，2支或3支血管病变率明显高于非糖尿病患者。受累血管病变程度较重，管腔多严重狭窄或完全闭塞，且同一血管常有多处受累，并且病变常弥漫累及多处血管[11-12]。本研究中，糖尿病组患者冠脉3支病变显著高于非糖尿病患者(P=0.035)，亦证实了这一点。

在本研究所涉及的药物洗脱支架中，雷帕霉素药物洗脱支架及紫杉醇药物洗脱支架在两组人群中的应用没有显著差异。目前尚不清楚，对于合并糖尿病的急性心肌梗死患者而言，是否雷帕霉素药物洗脱支架比紫杉醇药物洗脱支架疗效更好。已有研究证实，相对于紫杉醇药物洗脱支架，雷帕霉素药物洗脱支架能减少糖尿病患者晚期的支架内管腔丢失，但这并不表示主要心脏不良事件或靶病变血运重建的减少[13-14]。目前已有相关研究人员推测，雷帕霉素药物洗脱支架之所以能减少糖尿病患者晚期的支架内管腔丢失，部分原因可能是雷帕霉素靶蛋白在血管损伤反应中的间接作用的降低。

糖尿病在疾病的进展过程中会引起大(小)血管并发症，这些病变可能会在数年或是更长的时间后才会体现出来。相对于单纯的糖尿病患者而言，这些并发症可能会增加患者的死亡率。糖尿病的大(小)血管并发症在糖尿病患者的病情演变过程中可能起着更大的作用。在一项对接受PCI治疗的糖尿病患者的研究中，慢性肾脏病是预后不良(住院期间或1年内死亡、中风、消化道出血、造影剂肾病)的独立预测因子[15]。在本研究中，糖尿病组患者合并慢性肾功能不全的比例显著高于非糖尿病组患者(P<0.001)。由此可见，糖尿病合并症是影响糖尿病急性心肌梗死患者植入药物洗脱支架后预后的重要危险因素。

大量的临床随机研究显示，通过综合评估支架内再狭窄、支架内血栓形成、出血风险、重复血运重建以及治疗费用等多方面的情况，应用药物洗脱支架能使急性心肌梗死患者长期获益[16]。从本研究的结果来看，虽然成功接收了药物洗脱支架植入治疗，但糖尿病急性心肌梗死患者较非糖尿病急性心肌梗死患者而言，依旧有着很高的死亡风险，故除了须对急性心肌梗死进行治疗外，同样须对其他合并存在的疾病(如高血压、高血脂、慢性肾功能不全等)进行治疗，同时劝导患者戒烟，必须重视全面综合的治疗策略。

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