改良微血管减压术治疗原发性三叉神经痛188例

刘 晗 杜 捷 曹 宏

(白城医学高等专科学校,吉林 白城 137000)

原发性三叉神经痛是一种发病率相对较低的神经系统疾病〔1〕。其发病机制尚不完全明确，目前，大多数学者认为该病病因为血管对三叉神经造成压迫，因此临床上经常使用微血管减压术(MVD)进行治疗〔2〕。但是，临床研究发现，MVD实施的方式不同，其疗效也各不相同，甚至还存在着无效或者复发的患者〔3〕。本文针对原发性三叉神经痛患者展开改良MVD应用研究，其疗效显著，现对临床资料进行评估。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2007年1月至2010年12月在我院接受改良MVD治疗的原发性三叉神经痛患者188例，男87例，女101例，年龄22～77〔平均(55±2.5)〕岁，病程85 d～11年，平均(5.9年±1.5)年。患者发病之初均呈典型原发性三叉神经痛表现，但26例在接受药物、γ刀、MVD等方式治疗后，均呈现不典型表现，其中13例表现为面部麻木，7例表现为间歇期疼痛，6例表现为面部麻木及间歇期疼痛。将患者分为中青年组与老年组，中青年组年龄22～59岁，103例，老年组年龄60～77岁，85例。所有患者术前均行磁共振成像(MRI)检查，32例患者能清晰见到责任血管，排除血管疾病以及肿瘤。

1.2手术 以枕下乙状窦后入路进行手术，骨窗直径选择2.5～3 cm，显微镜监视释放脑脊液，认真探查Meckels腔到神经出脑区(REZ)区内所有位置，锐性分离三叉神经，并游离责任血管，解除其对三叉神经造成的压迫。露出REZ并使用适当的聚四氟乙烯材料(宽0.7～1 cm)对三叉神经痛进行包裹，使三叉神经与血管隔离，钛夹固定牢固。需要注意的是，固定三叉神经时要使其内侧必须紧贴REZ区，并将聚四氟乙烯材料修剪为楔形，然后将其套入三叉神经与脑干间的隐窝中。若手术过程中未探查到责任血管，则需认真察看REZ周围的小静脉，若小静脉存在毗邻、粘连或者压迫REZ，必须认真进行分离处理。然后使用聚四氟乙烯材料对三叉神经痛进行包裹。上述操作完成后，沿三叉神经的长轴方向对聚四氟乙烯材料进行整理，避免聚四氟乙烯材料发生扭转。然后将硬膜严密缝合，若患者硬脑膜缺损则行人工硬脑膜修复术进行修复〔4〕。

1.3分类

1.3.1按照压迫方式与压迫部位对患者进行分类：无显著压迫型31例(16.49%)，责任血管和三叉神经只是简单的伴行、接触关系，压迫部位不明显；显著压迫型74例(39.36%)，责任血管接触三叉神经，且存在压迫痕迹、移位现象；包绕粘连型38例(20.21%)，责任血管袢对三叉神经包绕粘连；复杂型22例(11.70%)，责任血管主要为动脉或静脉，且多部位包绕、压迫三叉神经；穿插型13例(6.91%)，责任血管贯穿于三叉神经之间；未见责任血管型10例(5.31%)，患者蛛网膜显著增厚，且对三叉神经牵拉束缚。

1.3.2按照血管类型动脉压迫型94例(50%)；静脉压迫型30例(15.96%)；动静脉压迫型54例(28.72%)；未见责任血管型10例(5.31%)。

178例存在责任血管患者中，责任血管位于REZ 97例(54.49%)；位于三叉神经中段63例(35.39%)，位于Meckel′s腔附近18例(10.11%)。在手术过程中，于部分老年组患者的椎基底动脉壁可见粥样斑块，且血管多呈“S”状移位，责任血管主要分布在三叉神经的远外侧部位。中青年组患者多见蛛网膜增厚，且岩上静脉的分支与主干均增粗发达，责任血管主要存在于REZ，且压迫三叉神经的血管多为扩张小静脉。

1.4统计学方法 应用SPSS19.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 术后老年组有效率为91.76%，中青年组为92.23%，两组比较无统计学意义(P>0.05)。其中逐步缓解59例(69.41%)vs 84例(81.55%)；显著减轻19例(22.5%)vs 11例(10.68%)，无效7例(8.24%)vs 8例(7.77%)。

2.2两组术后并发症比较 术后两组患者均出现一定数量的并发症，经治疗后并发症均痊愈或显著改善，其中老年组并发症发病率为34.11%，中青年组为32.04%，两组比较无显著统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者并发症发病情况比较表〔n(%)〕

2.3两组随访结果比较 两组患者均行3年随访，随访期间，老年组复发6例(7.06%)，对照组患者复发8例(7.77%)，两组比较无统计学意义(χ2=0.033 9，P=0.854 0)。

3 讨 论

大多数学者认为，MVD是导致三叉神经痛的主要病因，且三叉神经REZ区是最容易受到血管压迫的位置〔5〕。但是手术治疗过程中却经常出现未见责任血管患者，这说明造成三叉神经痛的病因除MVD外还存在其他原因，这也可能是行MVD治疗后存在一定无效率的主要因素。即使行MVD治疗后有效的患者，术后仍然存在着一定的复发率〔6〕。研究〔7〕发现，在术后复发的患者中6个月之内复发约62%，术后2年内约90%，2年内若不复发，则2年后几乎不复发。故本研究随访3年，发现复发率远低于普通MVD治疗20%左右的复发率〔8〕。资料显示，行MVD治疗存在一定的复发率可能存在以下几种原因：①减压不完全或遗漏责任血管；②手术方式、方法或减压材料选择不当；③减压材料植入不当或植入后移位、滑脱、粘连、形成新的压迫；④多条责任血管或责任血管为穿插型；⑤蛛网膜出现炎性粘连，对责任血管或三叉神经形成牵拉；⑥未知原因〔9,10〕。本研究改良MVD有效规避了上述几种情况，因此复发率相对较低。在行MVD治疗的过程中，大多数学者认为不应该只是对REZ区的责任血管进行探查和分离，还应该认真探查其他部位或原因不明的责任血管〔11〕。

本研究中，无论是老年组，还是中青年组均存在多种类型的责任血管，其中复杂型患者存在多条责任血管，且责任血管的走向与构筑关系多发生变异，致使三叉神经多处受到压迫；未见责任血管型患者蛛网膜多变性增厚或广泛性粘连，或REZ区细小血管增生，纤维组织变性，为此必须对从不同方向的三叉神经进行解剖分离。对复发患者再行MVD，发现复发患者蛛网膜均显著增厚，且严重粘连，REZ区存在大量扩张性细小静脉。

在探查过程中，大多数老年组患者REZ区未见责任血管，究其原因可能是：(1)患者年龄较大，动脉硬化发生率较高，原本弹性较大的血管与三叉神经之间的缓冲区明显变小，手术过程中老年组患者血管壁多见黄色粥样斑块附着物，提示动脉粥样硬化可能会对患者产生一定的影响〔12〕。(2)可能是由于血管袢增生、扭曲，对REZ区造成压迫，甚至一条血管上的多个血管袢会对三叉神经形成多处压迫〔13〕。对复发病例进行认真探查，提示可能是病情复发或发生术后并发症的主要因素。

在手术过程中，对于压迫三叉神经的静脉血管必须认真处理，若处理不当，不但会发生严重的术后并发症，甚至还会危及患者的生命。本研究中青年组1例术后3 d发生昏迷，行头部CT复查，提示出现颅窝血肿，脑积水，小脑肿胀等症状，分析其原因可能是静脉血管阻断不当导致的小脑梗死性出血，行清除血肿及颅窝减压术后痊愈，后无复发。

尽管术前进行了大量的准备工作，且手术医生均为本院专家型医生，但是术后两组患者均出现超过30%的并发症，经认真分析，可能存在下面几种原因：①术中阻断和三叉神经紧密粘连的小静脉丛时操作失误；②过度解剖分离或牵拉Meckels腔的岩上静脉；③岩上静脉处理不当，导致三叉神经损伤；④粘连型、复杂型、穿插型责任血管处理不当，压迫或损伤神经或其他组织〔14〕。

综上所述，改良MVD治疗原发性三叉神经痛近期疗效显著，能够有效缓解患者剧烈的神经性疼痛，提高患者的生命质量。但是行该种手术治疗的患者依然存在着一定的并发症发生率以及复发率，并且该手术的远期疗效尚不明确，需要进一步探索研究。

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