不同血液透析方法对老年维持性血液透析患者体内微炎症和营养不良状态的影响

李述真 刘法芹

(昌邑市人民医院透析室，山东 昌邑 261300)

高通量血液透析与常规血液透析比较，高通量血液透析对中、大分子溶质具有显著清除作用，对炎质、补体、细胞因子、AGEs、同型半胱氨酸等也具有一定的抑制生成或清除效果，能改善患者的微炎症和氧化应激。本文旨在探讨高通量透析对尿毒症维持性血液透析患者炎症状态的改善及可能的机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 本文资料来自于2010年1月至2012年1月收治入院的老年维持性血液透析患者100例，所有入选患者均与相关诊断标准相符合〔1〕，男58例，女42例，年龄61～78〔平均(65.5±3.4)〕岁；维持性血液透析时间3个月～2 年，平均(17.3±5.4)个月，包括糖尿病肾病患者43例，慢性肾小球肾炎患者31例，高血压性肾病患者17例，狼疮性肾病患者9例，随机将其分为对照组和观察组，两组在性别、年龄等一般资料方面的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，存在可比意义。

1.2纳入标准 所有入选患者均与相关诊断标准相符合〔2〕，①年龄≥60岁；②低通量透析维持时间≥3个月；③每周透析3次，每次4 h；④稳定的血管通路，血流量≥250 ml/min。所有患者签署知情同意书。

1.3排除标准 感染、出血、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及其他活动性疾患者，有创伤、手术治疗者，严重心脑肝肾疾病、全身系统疾病以及不配合研究者。心衰、应激等急性事件及慢性消耗性疾病如肿瘤、结核等。周围神经病变排除其他原因所致且未接受任何药物治疗。

1.4治疗方法 给予两组患者常规治疗，包括饮食控制、降压药服用和促红细胞生成素注射等，并在此基础上采用NIPRO空心纤维透析器SUREFLUX-150G低通量透析器,有效膜面积1.5 m2，使用贝朗透析机，1次/2 w；观察组采用Fresenius FX60高通量透析器，在透析器前端对血液灌流器(丽珠医用生物材料厂生产，型号为 HA-130)进行串联，并将血流量设置在200～250 ml/min，连续治疗2 h，完成后再将灌流器卸下，继续治疗2 h左右，其中 HP每月1次，HD每周2～3次。两组透析液均选择碳酸氢盐缓冲液，抗凝选择肝素抗凝，流速控制在500 ml/min。全部患者采用德国Fresenius公司4008S容量控制型透析机和双极反渗超纯净水碳酸氢盐透析液，应用FX60高通透性滤器，试验共进行6个月。

1.5研究方法 观察对象均在禁食10～12 h后,晨采空腹肘静脉血液标本3 ml血液于4℃,3 000 r/min离心5 min,取血清标本放置于-80℃保存。

1.5.1营养指标 患者在透析当日上机前空腹采血，测定血红蛋白(Hb)、血细胞容积(Hct)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血清白蛋白(Alb)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)，C反应蛋白(CRP)，铁蛋白(SF)，测定患者肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(AC)、上臂肌围(AMC),测量身高、体重，计算体重指数(BMI)等。

1.5.2微炎症指标 所有病例相同时间采取清晨空腹血标本，分离血清后-20℃保存备检。检测患者高通量透析治疗前和6个月透析前血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、β2-微球蛋白(β2-MG，放射免疫法)、AGEs(酶联免疫吸附法)、CRP(免疫透射比浊法)、IL-6(电化学发光法)水平、25-(OH)维生素D (电化学发光法)的水平。

1.6统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行t检验，相关性分析采用Pearson相关分析。

2 结 果

2.1维持性血液透析患者CRP检测情况 维持性血液透析患者平均CRP为(8.82±4.21)mg/L,(本院正常值为0～6 mg/L)，其中>6 mg/L 68例；<6 mg/L 2例。

2.2不同维持性血液透析方法患者各营养指标 高通量患者AC、AMC、BMI、SF、 PA、25-(OH)VitD等指标与低通量患者比较差异无统计学意义(P>0.05)；高通量患者TSF、Hb、Scr、BUN、Alb、TC、 TG、CRP、Alb、β2-MG、AGEs、IL-6等指标与低通量患者比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3维持性血液透析患者体内微炎症和营养不良状态的相关性 高通量患者Hb,Hct,Alb,BUN,Scr，TC,TG均显著高于低通量组患者，而CRP水平显著低于年轻组患者(P<0.05)，SF二者没有区别(P>0.05)。CRP与Hb、Hct、Alb、TSF、AC、AMC、BMI呈显著负相关(r=-0.414,P<0,01；r=-0.367,P<0.01;r=-0.154，P<0.05)，与TC、TG不相关(r=0.739，r=0.867，P>0.05)。

表1 两组患者各营养指标比较情况±s，n=50)

3 讨 论

透析患者炎症的高发生率有很多原因，包括尿毒症本身免疫功能紊乱、透析相关原因及感染等，一些血清学标志物可作为炎症反应的证据，其中包括急性期CRP和促炎性因子IL-6。CRP是最常用的检测炎症的指标，在一般人群和透析患者中均与增加的心血管事件和死亡率相关〔1，2〕。CRP的产生主要受几个促炎因子的调控，其中IL-6是主要调控急性期反应的细胞因子。IL-6在急性炎症时明显升高，可以促进淋巴细胞激活和增殖，B细胞分化，白细胞趋化和调节急性期蛋白、纤维蛋白原和白蛋白的合成。循环血中IL-6的升高可以预测非肾病和肾病患者的心血管病发病率和全因死亡率〔3〕。在CKD早期IL-6即明显升高，与尿毒症本身可以激活炎症而肾功能下降又导致促炎因子清除减少有关。普通血液透析患者由于透析膜的生物相容性差、透析液不纯等原因，导致白细胞和补体系统激活，使透析患者处于长期慢性炎症〔4〕。促炎症因子IL-6等参与机体炎症和免疫应答的调节，是导致肾功能不全及其心血管并发症发生、发展的重要炎症介质。AGEs是氧化应激的产物，由于其能激活单核细胞，因此直接刺激炎症反应，炎症状态则促进AGEs的产生。AGEs增强了促炎因子如IL-6等的基因转录，增加CRP的产生〔5〕，因此参与慢性炎症的发生和发展。β2-MG作为中分子毒素的代表，其蓄积不仅可以导致血液透析相关淀粉样变性，更直接与增加患者的死亡率相关〔6〕，观察性研究已经发现血清β2-Mg高水平与不良预后(包括死亡、心血管疾病、感染等)有密切相关〔7〕。β2-MG清除主要依赖患者的残肾功能，微炎症状态时β2-MG释放增多。由于普通透析只能清除小分子毒素，分子量大于500 kD的中大分子毒素不能被有效清除，高通量透析较普通透析具有更大的孔径，更纯的透析液，更好的生物相容性，加之有吸附、对流等作用，增加中大分子毒素的清除。本研究显示，高通量透析可以通过清除以上物质改善透析患者的炎症状态。维生素D的缺乏也与尿毒症患者体内炎症状态增加有关，由于维生素D抑制单核细胞表面的NFκB p65的激活，从而下调促炎因子抑制物，导致TNFα、IL-1β及IL-6表达增加，因此增加了MHD患者体内的慢性炎症〔8〕。我们的研究也发现，HFD治疗个月后25-(OH)VitD升高，尽管没有统计学意义，但可能部分解释了HFD可以改善MHD患者的炎症状态。血浆Alb和前白蛋白通常是反映营养不良的指标，但是饮食中摄入不足时仅导致Alb轻度下降，但是在炎症存在时血浆Alb明显降低，因此目前认为Alb是负相的急性期蛋白。尽管高通量透析器大孔径可能造成Alb和氨基酸的部分丢失，但随着抑制蛋白合成和促进蛋白分解的物质被清除，则Alb的合成增加。我们的研究发现HFD治疗半年后Alb和前白蛋白均升高，且Alb的升高与促炎因子IL-6呈显著负相关，可能也提示了高通量透析改善维持性血液透析患者的炎症状态。

综上所述，我们的研究提示高通量透析通过降低血浆中炎症介质、AGEs和β2-MG，提高血维生素D和Alb的水平，从而改善维持性血液透析患者的炎症状态，改善患者的预后。心脑血管急性事件是慢性维持性血液透析患者的主要并发症和致死原因，引起心脑血管急性事件的原因众多，其中脂质代谢异常、慢性炎症反应与心脑血管疾病的发生和发展关系非常密切。许多临床研究结果提示，慢性维持性血液透析患者存在着脂代谢紊乱，其发生原因尚不完全清楚，可能与以下几种病理机制有关：①尿毒症患者脂蛋白脂酶功能缺陷，可致使极低密度脂蛋白代谢紊乱，引起血中极低密度和低密度脂蛋白水平升高；②血液透析患者应用β-肾上腺素阻滞剂或醋酸盐透析液及肝素，均可促进TG的合成；③由于肾功能不全致使肝脏血流减少，同时也可由于肾脏对血脂及代谢物的清除能力降低，引起血脂水平的升高。因此长期血液透析不但不能减低患者的血脂水平，还可以引起脂代谢紊乱，从而导致或加快患者产生动脉硬化和心脑血管急性事件的发生。慢性维持性血液透析患者存在着不同程度的血管微炎症状态，原因目前尚未完全清楚，可能与代谢产物蓄积、氧化应激、生物不相容性透析膜、营养不良、原发性肾脏疾病等有关〔9，10〕。本结果提示脂质代谢异常、慢性炎症反应与血液透析患者心脑血管疾病的发生和发展关系非常密切，与维持性血液透析患者的营养不良、贫血程度、低蛋白血症热量摄取、蛋白质入量、代谢产物蓄积、氧化应激等因素引起的脂质代谢异常、慢性炎症反应，从而导致血管内皮细胞的进一步损伤、机体处于高凝状态、血管硬化和血栓形成有关。定期检测CRP和血脂水平，可以提高心脑血管急性事件的早期诊断率，便于及时予以相应的治疗(如降低血脂水平、改善血管内高凝状态和血栓的形成等措施)。维持性血液透析患者由于内毒素、各种化学物质等的化学刺激普遍存在微炎症状态，CRP是反映体内微炎症状态的主要标志物〔11〕。蛋白主要反映体内贮存铁的水平，与贫血密切相关，可较好反映营养状态,但同时也与感染等因素相关。

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10姜国涛，徐 戎，左 力.高通量血液透析对维持性血液透析患者生存率影响的Meta分析〔J〕.中国血液净化，2010；1(9)：12-8.

11Petchey WG, Hickma IJ,Duncan E,etal.The role of 25-hydroxyvitamin D deficiency in promoting insulin resistance and inflammation in patients with chronic kidney disease: a randomised controlled trial〔J〕.BMC Nephrology，2009；10(1):41.