静脉注射利多卡因对2型糖尿病患者气管插管期自主神经系统的影响

黄德辉 张 曙 陈笑红 倪新颖 陈绮文 蓝晓文

(东莞市人民医院麻醉科，广东 东莞 523000)

糖尿病患者随着病程的延长及血糖控制不良，其心脏自主神经亦易发生不同程度病变，且存在心功能减退，而此种减退预示着心血管突发事件频率增加。心率变异性(HRV)为测定心动周期中心脏搏动之间的微小变化，显示心率节律快慢或R-R间期随时间所发生的变化情况，反映心脏自主神经对心血管系统的调控以及该系统对各种影响因素的应答，HRV是能够定量检测自主神经活动性及其调节功能的方法〔1〕。有研究表明，无论是静脉或局部应用利多卡因，均可有效抑制气管插管引起的血流动学反应〔2，3〕。本研究观察静脉注射利多卡因在全麻诱导气管插管HRV的变化，探讨静脉注射利多卡因在围插管期对2型糖尿病患者心脏自主神经功能的影响。

1 材料与方法

1.1病例选择 本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署书面同意书。选择我院普外科与肿瘤外科2010年12月至2011年12月收治2型糖尿病患者70例，根据1997年的美国糖尿病协会糖尿病诊断和分类专家委员会建议的诊断标准确诊为2型糖尿病。病程1.5～25年，平均9.6年，择期行中上腹部手术，其中男55例，女15例，年龄(68±9)岁，体重(43±16)kg，美国麻醉协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级及心功能Ⅰ～Ⅱ级，排除有不稳定型心绞痛、慢性阻塞性肺部疾病、过度肥胖〔体重指数(BMI)≥30 kg/m2〕、房室传导阻滞患者、血电解质紊乱和正在服用对心脏自主神经功能有影响的药物(如肾上腺素受体阻断药、钙通道阻断药、抗心律失常药)和其他窦性心律失常患者。另外，气管插管操作超过一次或气管插管时间超过60 s的患者在统计分析时被排除。采用McLeod改良Wichmann-Hill伪随机数发器生成的随机序列。患者被双盲随机分为利多卡因组(n=35)和对照组(n=35)，两组患者的年龄、性别、身高、体重、ASA分级、心功能、手术持续时间等均无差异(P>0.05)。

1.2麻醉方法与观察指标 麻醉前30 min肌注盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，患者入室后，开放静脉通路,监测BP、SpO2、PET CO2、RR，用PM-6000多功能监测仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司,中国)连续记录HRV及LF、HF、LF/HF和TP，病人静卧8 min后记录上述参数作为基础值。利多卡因组麻醉诱导采用芬太尼2 μg/kg，依托咪酯(宜妥利，批号:B7471C33,沈阳Braun公司，中国)0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg；诱导前5 min静脉注射利多卡因(1.5 mg/kg)〔4〕；对照组麻醉诱导用药与方法同利多卡因组，诱导前静脉注射安慰剂(等容量氯化钠溶液)；给药者对所注射的药物为利多卡因或安慰剂并不知情。每50次心搏记录一次HRV有关参数值。同时监测无创血压和脉搏血氧饱和度。分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后1 min(T1)、麻醉诱导后3 min(插管前,T2)及插管后30 s(T3)、3 min(T4)与6 min(T5)各时间点记录上述指标。记录上述指标持续2 min。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行单因素方差分析、配对t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组不同时点HRV比较 与T0比较，T1～T2时，利多卡因组LF和TP，对照组LF，HF，LF/HF及TP均显著降低(P<0.05)， 组间比较利多卡因组LF低于对照组(P<0.05)而利多卡因组HF高于对照组(P<0.05)；T3～T4，两组LF，HF及TP均较T0显著升高(P<0.05)，而利多卡因组的LF/HF较T0差异无统计意义(P>0.05)，对照组的LF/HF较T0显著升高(P<0.05)；利多卡因组LF、TP升高程度显著低于对照组(P<0.05)，HF组间差异无统计意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组不同时点心率(HR)、血压比较 T1～T2时，两组HR，收缩压(SBP)，舒张压(DBP)均显著降低(P<0.05)；利多卡因组SBP，DBP降低程度显著高于对照组(P<0.05)，而两组间HR的改变差异无统计学意义(P>0.05)。T3～T4时，两组HR，SBP，DBP较麻醉诱导后均显著升高(P<0.01)。组间比较发现，气管插管后利多卡因组HR、SBP及DBP升高程度显著低于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者不同时点的心率变异性变化±s,n=35)

表2 两组患者不同时点的心率、血压变化±s,n=35)

3 讨 论

2型糖尿病患者由于长期高血糖的毒性作用、醛糖还原酶-多元醇-肌醇途径激活、糖基化终产物的生成增多、氧化应激作用和脂肪代谢异常等代谢紊乱因素及微血管病变引起的神经缺血、缺氧〔5〕，上述这些病理生理机制相互作用从而导致了自主神经病变的发生发展导致心脏交感/迷走神经支配失衡而致心肌易损期延长，室颤的阈值降低，极易发生严重心律紊乱及猝死〔6〕。全麻诱导气管插管期间可刺激交感神经，引起心动过速、血压增高及儿茶酚胺释放，从而增加心肌耗氧量。尤其是2型糖尿病患者心脏自主神经调节的紊乱,增加心律失常及心脑血管意外的可能。而HRV是指逐次心搏间期之间的微小差异,它产生于自主神经系统对心脏窦房结自律性的调制，主要反映心脏自主神经的功能状态。HRV降低表明自主神经对心脏的调节功能下降。LF主要反映交感神经活性对心脏的调节功能；为副交HF则通常作感神经心脏活性的指标；LF/HF则反映自主神经对心脏调节的平衡状态，LF+HF则反映植物神经总的张力〔7〕。HRV在2型糖尿病患者中发生改变，甚至早在冠心病出现症状前即已经出现下降〔8〕。在伴有心脏事件的心绞痛患者中LF/HF比值显著增高，提示该群体中自主神经功能失调,以交感活性的增高为显著,而交感过度激活可导致致命性心律失常发作。因此，自主神经系统与术中恶性心律失常，心性猝死密切相关。因此，在了解药物对自主神经的影响情况后,麻醉中通过监测HRV来掌握静脉麻醉药和镇痛药的应用时机，从而达到既取得良好的麻醉质量，又避免过度抑制2型糖尿病患者的心血管调节能力,提高麻醉的安全性。

利多卡因作为一种局部麻醉药，无论在诱导期局部用或静脉用都有着成功抑制气管插管时不良反应，这些不良反应包括血流动力学波动〔9〕、眼内压〔10〕或颅内压增高〔11〕。Ugur等〔12〕研究了利多卡因对吸入七氟烷诱导的患者校正的QT间期离散度和心率变异性的影响，结果表明，七氟烷诱导时静脉给利多卡因气管插管后LF和HF明显低于对照组。本研究表明，利多卡因静注后LF和TP降低，可能与利多卡因对中枢神经系统的下行性抑制有关。而HF，LF/HF下降不明显，说明其对自主神经功能无明显干扰，对心脏调节平衡状态无显著影响,与其循环变化相一致。气管插管后，利多卡因组的LF与LF/HF明显低于对照组，且气管插管前后LF/HF无显著变化说明利多卡因能明显抑制插管操作引起自主神经功能的干扰，有利于维护老年2型糖尿病患者围插管期心脏自主神经调节功能。由于LF受外周压力反射调节，而研究结果静注利多卡因比对照组LF的影响比较显著，与利多卡因可能一定程度抑制压力反射，相应降低HRV的功率有关。气管插管后两组HRV指标均显著性升高，提示气管插管可使交感、迷走神经活性、交感/迷走均衡性及自主神经总张力显著升高；就控制气管插管引起的自主神经作用而言静注利多卡因明显强于对照组。

上述自主神经系统的功能改变与患者血压心率变化基本一致。本研究说明气管插管可使血压、心率显著升高；静注利多卡因能抑制插管引起的心血管反应。

综上所述，全麻诱导气管插管期间对老年2型糖尿病患者自主神经功能一定的干扰，静注利多卡因能明显抑制插管操作引起自主神经功能的干扰，对老年冠心病患围插管期心脏调节平衡状态有保护作用，并能一定程度抑制插管引起的心血管反应。

4 参考文献

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