钠钾镁钙葡萄糖注射液用于老年冠心病人低位硬膜外神经阻滞的临床疗效

高 嵩 刘宗明 刘连昌 李中举

(吉林省肿瘤医院麻醉科，吉林 长春 130012)

低位硬膜外神经阻滞麻醉时，对高龄且合并有心血管疾病的病人常伴有低血压、心率慢、恶心、呕吐等并发症的发生〔1〕。老年患者由于心血管储备能力降低,重要脏器功能减退,对脱水、失血代偿能力较差,加上围术期禁食、禁饮引起的机体血容量的变化,使得麻醉诱导期及术中血流动力学和机体内环境波动剧烈,因此,必须充分重视老年患者围术期的液体治疗,以确保老年患者平稳度过围术期〔2〕。本研究旨在探讨钠钾镁钙葡萄糖注射液用于老年冠心病患者术前急性血液稀释前后循环及血糖的变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 经本院伦理委员会批准,并与患者和或其家属签署知情同意书,筛选择期准备在低位硬膜外麻醉施术且合并有冠心病的老年患者60例为研究对象(术前冠心病均得到一定治疗，已无明显临床症状)，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级,年龄65～80岁,体重51～75 kg,男39例,女21例，随机双盲分为乐加(L)治疗组及对照组(乳酸钠林格液R组),每组30例。两组患者年龄、体重、身高、ASA状态等均无显著性差异(P>0.05)。见表1。排除标准:严重心肺功能不全者(心功能>3级)；严重的肝肾功能障碍；年龄<65岁或>80岁者；严重的高血压、糖尿病病史者；血红蛋白(Hb)≤110 g/L,血细胞比容(Hct)≤35%者；术前电解质失衡者；甲状腺功能低下者；凝血机制障碍者。

表1 患者一般情况比较±s,n=30)

1.2研究方法 所有患者入室后均行心电图、脉搏血氧饱和度监测,局麻下行桡动脉穿刺置管实时监测动脉血压，同时便于各时点抽取血标本用。常规开放一条路外周静脉通路,乐加组(L组)静脉输注钠钾镁钙葡萄糖注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,乐加,产品批号:11120142,国药准字:H20051995)500 ml,30 min内输完,乳酸钠林格液组(R组)静脉输注乳酸钠林格氏液(湖南金健药业有限责任公司,产品批号:11040916,国药准字:H20066689)500 ml,30 min内输完。后两组均按5 ml·kg-1·h-1速度输注对应液体维持至手术结束。对所有入选患者均采用气管插管全身麻醉,麻醉诱导采用芬太尼2 μg/kg,依托咪酯1.5～3.5 mg/kg,顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，行气管插管后予接麻醉机行机控呼吸,潮气量8 ml/kg,呼吸频率10次/min,保持呼气末CO2分压为35～45 mmHg。术中丙泊酚血浆靶控2～4 μg/ml维持镇静，按需追加芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵，术毕意识反射恢复自然清醒后拔出气管导管,返回苏醒室。

1.3监测指标 对所有入选患者术中均持续测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)；应用Solar8 000 M型号监测仪监测患者心率(HR)和心电图，兼顾肢体导联2个和胸导联3个。分别于输液开始即刻(T0)、输液开始后30 min(T1)、输液开始后60 min(T2)共三个时点抽取有创动脉血共3 ml,用于测定血糖浓度值。观察相应数值变化情况。

2 结 果

两组患者血压〔(136.82±3.04)vs(129.95±2.56)mmHg〕、心率〔(80.46±3.20)vs(76.20±2.68)次/min〕无明显变化，差异无显著性(P>0.05)。L组患者心电图ST-T下降幅度(ST-T下降<0.03 mm)低于R组(P<0.05)。其中，L组心电图ST-T无明显下降者共55例(92%)；R组心电图ST-T无明显下降者共15例(38%)。两组内血糖浓度值在T1、T2均较T0升高(P<0.05)；在T0比较无显著性差异,L组在T1、T2均较R组略升高,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

实施围术期液体管理对于减少手术并发症，保障手术患者围术期安全至关重要。输液的重要目的是保持与氧耗相应的氧供。静脉输液可增加心脏前负荷，从而提高心输出量。对于由血管扩张和心肌抑制所致的低血压，还应适当结合升压药物的应用，从而更好地维持麻醉手术期的血流动力学的平稳。70岁以后的老年患者机体组织器官功能发生退变，重要脏器功能减退，常有慢性基础疾病，尤其是心血管疾病，导致患者对麻醉和手术的耐受力较差，麻醉和手术风险较大〔3〕。术前禁食、禁饮极易引起血容量不足,由于老年患者心血管储备能力下降,麻醉药物对血管床的扩张作用将进一步使得老年患者机体血容量相对不足,加上麻醉药物对循环功能的抑制作用,使得老年患者麻醉诱导期及术中循环波动剧烈，严重者甚至危及病人的生命。可见，围术期死亡率和主要发病率在成年初期后随着年龄增加而增长，然而衰老相关的疾病，而非衰老本身主要决定了老年外科手术人群的发病率和死亡率〔4〕。

低位硬膜外神经阻滞是通过阻滞脊神经，从而阻滞交感、感觉、运动神经纤维。腹部及以下的手术选用连续硬膜外麻醉师安全的，连续硬膜外麻醉和腰麻可使深静脉血栓的发生率分别减低20%和40%〔1〕。李向荣等〔5〕对连续硬膜外麻醉及连续腰麻进行比较后发现：连续硬膜外麻醉可以减少患者术中心肌缺血，对心脏有保护作用，术后使用硬膜外镇痛，有利于老年患者康复。对老年患者的麻醉应先给予一定量的晶体液行液体稀释治疗,以维持老年患者围术期循环稳定，而晶体电解质溶液则是围术期输注的主要液体,用以补充功能性细胞外液、电解质及一定的血容量。钠钾镁钙葡萄糖注射液其主要成分为每1 000 ml液体中含氯化钠6.372 g,氯化钾0.30 g,氯化镁0.204 g,醋酸钠2.052 g,枸橼酸钠0.588 g,葡萄糖酸钙0.672 g,葡萄糖10 g。与传统的乳酸钠林格氏液相比,更接近正常机体细胞外液水平,更适合作为术中细胞外液代用品使用。本研究结果显示:(1)应用钠钾镁钙葡萄糖注射液和乳酸钠林格氏液对老年患者围术期行液体治疗是安全可行的。(2)输注钠钾镁钙葡萄糖注射液能够改善微循环，还可提高老年患者循环代偿能力,符合液体治疗血液稀释的目的。(3)钠钾镁钙葡萄糖注射液虽然为含糖溶液,但其浓度仅为1%,与乳酸钠林格液相比,并没有显著增加血糖水平。老年患者围术期血糖控制良好是手术成功与否的关键〔6〕。本研究中两组患者血糖浓度值均有升高,但不显著,说明血糖水平的变化可能是由于麻醉及手术应激所引起神经、内分泌作用的增强导致应激性血糖浓度升高。

镁离子是人体内最重要的离子之一,含量仅次于钾离子位居第二位。血镁异常时容易导致血管功能紊乱,如低镁血症时血管内皮细胞功能紊乱,可导致内皮细胞脂质代谢障碍、低密度脂蛋白氧化修饰增强及激活巨核细胞等,最终形成动脉粥样硬化键〔7〕。血镁对于维持老年患者机体正常的生理功能的至关重要。本研究表明输注钠钾镁钙葡萄糖注射液比乳酸钠林格氏液维持老年患者血镁更稳定。

4 参考文献

1庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：198-99，1358.

2薛张纲,江 伟,蒋 豪.围术期液体治疗〔M〕.上海:世界图书出版公司,2008：76.

3尚若静，徐建国.椎管内麻醉的脊神经并发症及防治〔J〕.临床麻醉学杂志，2007;23(5)：439-40.

4Arvidsson S,Ouchterlony J,Nilsson S,etal.The Gothenburg study of perioperative risk.I:preoperative findings,postoperative complications 〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,1994;38(7):679-90.

5李向荣，高亚萍，王茂华，等.老年下肢骨折手术患者连续硬膜外麻醉与连续腰麻对循环功能影响的比较〔J〕.临床麻醉学杂志，2007;23:126-8.

6叶玉真,何素娥.老年糖尿病患者围手术期血糖控制不良的原因分析及对策〔J〕.中国医药导刊,2009;11(4):71-2.

7Wegner M,Araszkiewicz A,Zozulinska-ziolkiewicz D,etal.The relationship between concentrations of magnesium and oxidized low density lipoprotein and the activity of platelet activating factor acetylhydrolase in the serum of patients with type 1 diabetes〔J〕.Magnes Res,2010;23(2):97-104.