呼吸机相关性气管支气管炎对机械通气患者临床预后的影响

樊黎丽

(河南省中医院呼吸肺病科，河南 郑州 450002)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症监护室机械通气患者中发病率较高的并发症，亦是导致患者死亡的重要原因〔1〕。患者一旦发生VAP，易造成脱机困难，不仅加长住院时间，而且增加患者的经济负担，严重者威胁患者生命，甚至死亡。由于VAP的致病菌、临床诊断与一般的肺炎有所区别，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视〔2〕。本文对发生呼吸机相关性气管支气管炎的机械通气患者进行回顾性分析，探讨其对患者临床预后的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择我院2011年6月至2013年6月接受机械通气治疗的患者，所有患者均符合：①病程中发生呼吸衰竭而接受经口气管插管机械通气治疗；②机械通气治疗时间超过48 h；③符合呼吸机相关性气管支气管炎诊断标准〔3〕，即存在下呼吸道感染、微生物学检查阳性、胸片无新的或进行性加重的浸润影；④发生呼吸机相关性气管支气管炎后继发VAP，诊断标准：胸片检查可见新的浸润影，且符合体温<36.5℃或>38℃；有脓性痰，痰细菌培养阳性；外周血白细胞计数<1.5×109/L或>10×109/L。排除以下患者：①白细胞<1.0×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L；②合并血液系统疾病或伴有肿瘤；③长期大剂量应用糖皮质激素。呼吸衰竭病因包括：慢性阻塞性肺疾病急性加重、重症社区获得性肺炎、心源性肺水肿、重症哮喘。共有68例患者符合条件，其中有27例患者在呼吸机相关性气管支气管炎之后出现了VAP列入VAP组，41例患者未出现VAP列入对照组。两组在年龄、性别、SAPSⅡ评分、呼吸衰竭病因及并发症等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组的一般临床资料对比±s)

1.2方法 患者气管插管成功后，采用同步间歇指令通气加压力支持通气的模式进行机械通气，此过程中患者取半卧位，呼吸机管路不用常规更换，只需根据患者需要进行气道吸引以清除气道内分泌物，并适量应用镇静剂以稳定患者情绪。在控制住呼吸衰竭病因，病情有好转及各项呼吸生理指标有所改善后，可择机撤机。撤机方式为自主呼吸试验中的低水平压力支持通气或持续气道内正压通气。患者行气管插管后，取下呼吸道分泌物做细菌培养及药敏试验，并结合患者情况应用抗生素；其中包括合理应用与非合理应用两种情况，前者是指所用抗生素至少有一种对细菌培养阳性的细菌敏感，应用剂量及时间符合药物动力学及药效动力学要求；后者指所用抗生素对对应细菌不敏感，或敏感但应用剂量及时间不符合要求。所有患者在治疗过程中不接受雾化吸入抗生素。

2 结 果

2.1两组细菌学检查结果比较 68例患者确诊后行下呼吸道分泌物细菌培养，共分离成功80株致病菌，所占比例最多的细菌前三位分别是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌。有两种以上细菌混合感染的患者共14例。所有细菌中多重耐药菌有56株(70%)，VAP组多重耐药菌分离率及混合感染率均较对照组高(P<0.05)。见表2。

2.2两组患者预后比较 27例VAP组患者中有12例(44.4%)接受了合理抗生素用药，41例对照组患者中有38例(92.7%)接受了抗生素合理用药，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；VAP组的机械通气时间(14.2±7.3)d明显大于对照组的(9.1±6.5)d(t=3.011，P=0.000<0.05)；VAP组的住院时间(17.1±7.9)d明显大于对照组的(10.2±6.9)d(t=3.802，P=0.000<0.05)；VAP组病死率〔5例(18.5%)〕高于对照组〔1例(2.4%)〕(χ2=5.231,P=0.022)。

表2 两组细菌学检查结果比较(株)

3 讨 论

引起VAP的相关危险因素有年龄、自身状况、患慢性肺疾病、机械通气时间长、消化道细菌易位等，其中，机械通气时间长是VAP主要危险因素，气管插管与机械通气可将VAP发生风险提高6～20倍，由于肺组织长期处于高气道压力，损伤后极易发生急性呼吸窘迫综合征，增加了肺部感染的可能〔4，5〕。行气管插管时，鼻咽部细菌很容易被带入下呼吸道，而插管后细菌和分泌物的排出受到了影响，且在联合应用镇静药，给予气管导管吸痰等措施后降低了咳嗽反射，使呼吸机相关性气管支气管炎发生率大大增高〔6，7〕。另外，经气管吸引分泌物，采用嵌入式雾化吸入器等措施亦可造成下呼吸道细菌定植，细菌增殖诱发炎症，逐步进展为呼吸机相关性气管支气管炎或VAP。呼吸机相关性疾病的发生是呈递进式的，首先有下呼吸道细菌的定植，而后进展为呼吸机相关性气管支气管炎，当气管、支气管黏膜炎症或脓性分泌物增加，下呼吸道防御机制受到破坏，最终可发展为VAP〔8〕。

在临床实践及科学研究中，普遍将临床症状、痰细菌培养阳性、无影像学改变作为呼吸机相关性气管支气管炎的诊断标准，亦有学者指出外周血白细胞计数作为诊断标准更有价值，但总的来说临床症状和体征及影像学改变更有助于区分下呼吸道细菌的定植及感染。对此类患者是否应常规给予抗生素治疗，目前界内意见尚未达成一致，有治疗指南明确指出对于社区获得性感染，无基础疾病的非复杂性气管支气管炎并不需要常规应用抗生素，且有小样本回顾性研究发现接受充分与不充分抗生素治疗的患者，在机械通气时间、住院时间及病死率上比较差异并无统计学意义。但也有人通过大样本队列研究后发现接受抗生素治疗后的患者病死率降低，并认为早期准确诊断并及时予抗生素治疗可避免呼吸机相关性气管支气管炎进展为VAP，进而有效改善患者预后〔3，9，10〕。

本组研究提示VAP的发生与未能早期予合理抗生素治疗有关，可见早期给予合理抗生素治疗有助于控制呼吸机相关性气管支气管炎的进展，降低其转为VAP的危险度，对提高患者预后意义较大。

4 参考文献

1费晓云，胡必杰，陈雪华，等.呼吸机相关性肺炎初始抗菌药物选择与预后的相关性研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2011；21(12)：2573-5.

2梁英英，钱小毛.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析〔J〕. 中华医院感染学杂志，2010；20(6)：799-800.

3王建中，李 坚，魏建军，等.呼吸机相关性气管支气管炎对机械通气患者预后的影响〔J〕.中国急救医学，2012；32(8)：682-5.

4陈谷霖，吴红丽，何耀琴，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药监测〔J〕.中华医院感染学杂志，2011；21(6)：1244-6.

5毛彦华，刘锦铭.呼吸机相关性肺炎危险因素研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2011；21(12)：2438-40.

6陈敏华，孙仁华，倪 银.重症监护病房呼吸机相关性肺炎感染高危因素的探讨〔J〕.中华医院感染学杂志，2011；21(17)：3590-2.

7于洪涛，贾金广，王 敏，等.呼吸重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2011；10(1)：69-71.

8蒋彩芬.呼吸机相关性肺炎危险因素的研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2012；22(7)：1353-4.

9刘晓丽，孙铁英.呼吸机相关性下呼吸道感染研究的最新进展〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2012；35(12)：919-21.

10蔡学究，张德明，李志斌，等.呼吸机相关性肺炎研究进展〔J〕.人民军医，2011；54(1)：62-3.