护士主导的强化认知干预对脑卒中患者非痴呆认知障碍的影响

冯 俏 金 奕 周官恩 王春梅

(延安大学医学院，陕西 延安 716000)

非痴呆认知障碍(CIND)由加拿大健康与老化研究协会(CSHA)提出，泛指从轻度到重度但不符合痴呆的一种认知损害〔1〕。与要求基本日常生活活动能力(ADL)保持完整及以记忆力损伤为主的轻度认知障碍(MCI)不同的是脑卒中后CIND主要表现为注意力、执行功能、记忆和语言等多个认知域的受损〔2〕，ADL有不同程度的受累，降低患者的生活质量〔3〕，有更大的风险发展为痴呆〔4〕。当前对于认知干预的研究多集中在MCI或痴呆患者人群，针对认知功能的效果进行评定〔5，6〕。本研究旨在探讨护士主导的强化认知干预模式对脑卒中后CIND患者认知功能及日常生活能力等的疗效。

1 对象与方法

1.1对象 2011年4月至2012年7月在某三级甲等医院脑卒中单元连续住院的脑卒中后CIND患者60例，其中实验组与对照组各30例。实验组男21例，女9例，对照组男22例，女8例(χ2=0.28，P=0.77)；实验组平均年龄(63.37±7.65)岁，对照组(62.01±7.81)岁(t=0.69，P=0.49)；实验组和对照组受教育年限(9.87±2.86)、(9.33±2.37)年(t=0.79，P=0.44)。实验组脑梗死25例，脑出血5例，对照组脑梗死 24例，脑出血6例(χ2=0.33，P=0.74)；脑卒中部位：实验组中左侧19例，右侧11例，对照组中左侧20例，右侧10例(χ2=0.27，P=0.78)；实验组/对照组冠心病8/7例，糖尿病9/10例，高血压25/23例，高脂血症10/9例，吸烟15/14例，饮酒7/8例。实验组与对照组简易智能量表(MMSE)评分〔(24.97±2.69)、(24.10±2.51)分，t=1.29，P=0.20〕无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①发病时间在4 w以内，经CT/MRI检查证实为首次脑卒中，符合1996年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》中关于脑卒中的诊断标准；②认知评定：蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分≥26分，若受教育年限≤12年，则加1分，MMSE〔7〕评分≥24分，同时结合患者临床表现，证实CIND存在；③脑卒中前无明显的认知功能障碍和精神疾病史；④有条件随访，知情同意。排除标准：严重失语、意识障碍、双侧上肢瘫痪、聋哑人、视力差或盲人、伴有其他脏器严重疾病的患者、身体虚弱或其他情况不能耐受或测试不合作者。

1.2研究工具 ①患者一般情况调查表,由研究者自行设计，主要收集社会人口学资料：年龄、性别、教育程度、脑卒中类型、部位及危险因素等。②脑卒中后CIND患者指导手册由研究者制定，主要分为四个模块：如脑卒中后出现认知功能损害的类型、原因及危害；认知功能康复训练的重要性及训练方法；肢体功能康复训练的重要性、训练方法及早期康复训练的注意事项等。此外，为患者提供脑卒中的危险因素及相关的预防措施。③认知功能训练时间/项目记录单由研究者设计，正反面表格的形式，正面用于记录患者1 w内每次认知功能训练的时间/项目；另一面用于记录患者认知功能训练后的主观感受及反馈内容(患者和家属均可记录)。认知功能训练时间/项目记录单不作为结果评价指标，仅用于了解患者训练进度及存在的问题，以便研究者给予及时地解决。

1.3干预方法 对照组接受神经内科护士给予的常规护理宣教(主要包括脑卒中的危险因素、预防措施、健康饮食和早期锻炼等)及康复师给予的常规康复训练，主要包括肢体的正确摆放、被动活动，床上主动活动及日常生活活动能力训练〔以Barthel指数(BI)量表中的10项基本ADL项目为重要内容〕。指导时间为住院期间、随访和复诊时。实验结束后立即为其实施与对照组相同的干预。试验组除上述干预外，还接受由护士提供的强化认知训练。具体包括：

1.3.1干预内容 ①健康知识指导：采用发放健康宣教材料，即给每位研究对象或家属发放一份健康指导手册，干预期间每2 w发放认知功能训练时间/项目记录单；②认知功能训练：主要包括一系列标准化工作任务，根据评估所得的特定损伤认知域进行指导性训练(如记忆力训练、注意力训练、视觉空间结构能力训练、计算力训练、执行功能和解决问题的能力训练、定向力训练和语言与交流能力训练等)，其中，作为认知功能基础的注意力和记忆力，每位患者都进行这两项训练。

1.3.2干预时间 持续干预12 w，包括6 w强化训练期(住院期间，1次/d，出院后3次/w，120 min/次，其中知识讲解30 min，训练、答疑、讨论共90 min)和6 w的巩固训练期(每周入户随访训练1次，120 min/次，内容同上，每周电话随访1次，通过脑卒中随访办公室进行电话沟通，每次40 min，与患者或照顾者对近期的训练相关事项进行讨论和指导)。

1.3.3干预方式 住院期间：通过床旁指导进行“一对一”训练及住院期间、出院前及出院后1、2个月通过幻灯片向患者或家属进行集中授课1次，40 min/次，主要内容与指导手册一致。①照顾者参与：即对照顾者进行培训，以便于在患者出院后对其进行监督和指导；②与患者共同制定康复计划：在实验前，依据患者损伤的认知域，结合其文化程度、个人喜好及家属照顾能力等共同制定锻炼计划，并根据记录单的反馈内容及时修改计划，以保证计划的落实；③出院后随访：利用家庭访视、电话随访和门诊复诊等形式给以具体的指导，保证干预的连续性，提高患者的依从性。

1.4评定方法 患者入院后经神经内科常规药物和康复治疗，病情稳定适合时，采用MMSE、MoCA、BI和美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)作为评分标准，分别在基线水平、训练6 w及12 w时进行相应的评定(MMSE仅在初次筛选时评定)。所有评定由统一培训的专人完成，评定者未被告知患者分组情况，也不参与干预治疗，实行盲法评测。

1.4.1认知功能 采用Nasreddine 等〔8〕编制的MoCA进行评价，该量表通过11项内容对8个认知域进行评估，分别为视空间与执行功能(交替连线、立方体、钟表)、语言功能(命名、句子复述、词语流畅性)、注意力(注意、集中、警觉性)计算力、抽象思维、记忆力(延迟回忆)和定向力。总分0～30分，≥26分为认知正常，若受教育年限≤12年，则分界值为25分，分数越高，说明认知功能越好。MoCA对非痴呆认知障碍的灵敏度为90%，具有较高的重测信度，两次测试的相关系数为0.92，内部一致性系数Cronbach α系数0.83。

1.4.2ADL评定 采用BI〔9〕进行评价，该量表包括进食、洗澡、穿衣、大小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10项内容。总分0～100分，≥95分为完全独立，轻度依赖75～94分，中度依赖50～74分，重度依赖21～49分，完全依赖≤20分。中文版BI内容一致性信度Cronbach α系数>0.92，重测信度系数>0.82。其各时间点的累计贡献范围为75.03%～76.49%，显示了较好的效度。

1.4.3神经功能缺损程度 采用NIHSS〔10〕进行评价，总分0～45分，分为轻(0～15 分)、中(16～30 分)、重型(31～45 分)3个等级。该量表反映神经功能缺损的所有水平，具有较好的信度和效度。

1.5统计分析 应用SPSS16.0软件进行t和χ2检验及重复测量的方差分析。

2 结 果

实验后6及12 w，实验组MoCA、BI评分逐渐提高，与对照组有显著差异(P<0.01)；MoCA及BI随时间的推移，呈现逐渐增高的趋势(P<0.001)；而且，干预方法与干预时间在以上两项存在交互效应(P<0.001)。实验后12 w，实验组NIHSS评分与对照组有显著差异(P<0.05)，但实验后6 w两组差异不显著(P>0.05)；两组NIHSS实验前后处于稳定好转水平，随着时间的变化有统计学意义(P<0.001)；而且存在交互作用(P<0.001)。见表1。

表1 实验前后两组各评价指标的比较±s，n=30)

3 讨 论

本研究中，筛查出的脑卒中后CIND患者占脑卒中患者的20.2%(60/297)，高于Serrano等〔11〕研究中提出的9.3%～19.6%。本研究结果表明护士主导的强化认知干预模式显著提高了CIND患者的认知功能，并在一定程度上改善了患者的ADL能力；与Kurz等〔12〕和Talassi等〔13〕研究结果一致。但Barker-Collo等〔14〕的研究中，康复师通过对脑卒中后注意力损伤患者进行单项的认知功能训练后发现，认知功能在两组间比较差异有显著性，而对实验后6个月的ADL能力两组差异无统计学意义。这可能与本研究中实验组患者不只接受单一的认知功能训练有关，表明认知能力与ADL能力的提高是相互促进的。研究表明〔15〕，认知功能与人的行为能力显著相关，脑卒中后认知功能损害将严重阻碍一个人的独立生活能力。因此，建议把认知康复训练视为神经康复的组成部分纳入其中，形成良性循环的作用，而不是仅仅重视肢体功能的康复或者单一的认知功能训练。

本研究表明脑卒中后CIND患者存在一定的神经功能自然恢复能力，这与入院后的治疗及脑卒中区域水肿消退、侧支循环代偿以及半暗区“休克”神经细胞的恢复能力有关〔16〕。在自然恢复的基础上，护士给予的强化认知训练指导能改善患者神经功能，但需要较长时间的干预。

综上，干预开始的时间是一个很重要的因素，而且肢体和认知相结合的锻炼模式是相互促进的。短时间内收到良好效果的干预模式，反而能促进其被引进成为常规护理的一部分。

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