脑梗死患者颈动脉斑块特征与危险因素的相关性

丁 洁

(上海市静安区中心医院老年科，上海 200040)

有研究证实〔1〕，我国脑梗死等心脑血管疾病患者中有63%合并有颈动脉粥样硬化斑块形成；而该病理改变可间接反映全身动脉粥样硬化的程度，并已被证实为脑梗死的重要致病因素之一〔2〕。高血压和糖尿病作为各种类型脑卒中的独立危险因素，近年来已受到广泛关注，高脂血症也扮演着重要角色，而且这些患者常伴有颈动脉斑块形成，因此，本研究应用彩色多普勒超声检查脑梗死患者的颈动脉，以探讨其颈动脉斑块特征与这些主要危险因素的关系。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2012年3月至2014年3月我院老年科收治的150例脑梗死患者，经临床症状、头颅CT或MRI检查后，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》〔3〕中的诊断标准；排除严重感染，严重心、肺、肝、肾功能损害，恶性肿瘤，以及其他可能引起凝血机制障碍的疾病，其中男93例，女57例；年龄40～90岁，平均(67.58±9.25)岁；病程1～7 d，平均(1.43±1.20)d；无并发症者12例，合并糖尿病者30例，合并高血压者76例，合并糖尿病和高血压者32例；血脂异常者77例，血脂正常者73例。将150例患者首选按照是否合并糖尿病和高血压进行分组，再按照是否合并高脂血症进行分组。

1.2方法

1.2.1颈动脉超声检查 由同一位超声科专业医生进行操作。受检者均取平卧头仰位，采用飞利浦公司HD11XE彩色超声诊断仪，以标准横切面、纵切面以及连续扫查的方法扫描双侧颈总动脉、颈动脉分叉处、椎动脉以及颈内动脉起始处。以颈动脉局限性内-中膜厚度(IMT)>1.2 mm判断为颈动脉粥样硬化性斑块形成；斑块表面光滑，呈强回声为稳定斑块；斑块表面不光滑且有火山口样龛影，或呈低回声，或有提示斑块内出血或溃疡的血流信号，或偏心指数>2，以及同时发现稳定斑块和不稳定斑块者均为不稳定斑块。

1.2.2实验室检查 入院当天所有患者均于静坐15～30 min后使用水银血压计测量右上臂肱动脉血压，连续测量3次(每次间隔5 min)后取平均值；所有患者均于入院次日清晨抽取空腹静脉血检测空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。

1.3观察指标 ①比较无并发症组、合并高血压组、合并糖尿病组、合并高血压和糖尿病组之间，以及血脂异常组和血脂正常组之间颈动脉斑块检出率、斑块稳定性、IMT、平均斑块数和斑块积分(采用Crouse法计算〔4〕)的差异。②依据是否检出颈动脉斑块将患者分为两个亚组，比较血压、血糖和血脂水平的差异。

1.4统计学处理 采用SPSS16.0统计学软件进行t和χ2检验及精确概率法。

2 结 果

2.1高血压、糖尿病、高脂血症与颈动脉斑块检出率和稳定性的关系 与其余三组比较，无并发症组颈动脉斑块检出率显著降低，稳定斑块率显著升高(P<0.05或P<0.01)，而其余三组之间。比较无差异(P>0.05)。见表1。血脂正常组颈动脉斑块检出率显著低于血脂异常组，而稳定斑块率显著高于血脂异常组(P<0.01)。见表2。

表1 高血压、糖尿病与颈动脉斑块检出率和稳定性的关系〔n(%)〕

2.2高血压、糖尿病、高脂血症与颈动脉斑块特征的关系 无并发症组IMT、平均斑块数和斑块积分均显著小于其余三组，合并高血压组以及合并糖尿病组上述指标均显著小于合并高血压和糖尿病组(P<0.01)。见表3。血脂正常组IMT、平均斑块数和斑块积分均显著低于血脂异常组(P<0.01)。见表4。

表2 高脂血症与颈动脉斑块检出率和稳定性的关系〔n(%)〕

2.3血压、血糖和血脂水平与颈动脉斑块形成的关系 未检出斑块组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、FBG、TC和LDL-C水平均显著低于检出斑块组(P<0.01)。见表5。

表3 高血压、糖尿病与颈动脉斑块特征的关系±s)

表4 高脂血症与颈动脉斑块特征的关系±s)

表5 血压、血糖和血脂水平与颈动脉斑块形成的关系±s)

3 讨 论

脑梗死的发生以动脉粥样硬化为病理基础，而IMT增厚是动脉粥样硬化的早期指征，动脉斑块的形成则是动脉粥样硬化最显著的标志〔5〕。动脉斑块形成后可引起血管狭窄，导致局部脑组织血液供应障碍，引发缺血、缺氧性改变，使脑组织软化或坏死，因而产生眩晕、言语不利、肢体麻木、运动失灵等相应的临床症状，当斑块脱落时则会随血流阻塞脑部血管，引起脑梗死的发生；若不进行及时而有效的治疗，新的动脉斑块会相继形成，或者栓子脱落后引发动脉栓塞，造成近端或远端肢体或脏器缺血以致坏死，最终威胁生命。

脑梗死的主要危险因素包括年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等，这些因素均在一定程度上参与了动脉粥样硬化斑块的形成。国内已有一些研究对高血压、糖尿病和高脂血症对脑梗死患者颈动脉斑块的影响进行了分析。陈瑞英等〔1〕的研究表明，高血压和脂质代谢异常是颈动脉斑块形成的重要危险因素。冉莉等〔6〕的报道显示，与血压正常者相比，高血压患者和高血压合并脑梗死患者颈动脉粥样硬化的程度显著升高，而高血压合并脑梗死患者脑梗死的发生不仅与颈动脉粥样硬化程度相关，还与斑块的脱落密切相关。易建等〔7〕的研究则证实，糖尿病与颈动脉IMT增厚、斑块形成等改变密切相关，从而增加脑梗死的发病率。

颈动脉是全身动脉系统的重要部分，对该部位粥样硬化程度的检测可评估全身动脉的病变。颈动脉超声检查在近年来广泛应用于临床，它具有无创、简便、重复性好、安全性高的优势，且与颈动脉造影的符合率在90%以上，适合绝大多数人群。本研究应用颈动脉超声检查不同并发症的脑梗死患者，比较各组间颈动脉斑块特征的差异，结果显示，合并高血压、糖尿病者动脉粥样硬化程度均显著高于无并发症者。高血压患者由于血管高压的长期影响，血管壁的切应力和张力等均发生不同程度的变化，从而兴奋交感神经，使去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ的释放量显著上升，内皮细胞因此而受到损伤，导致内膜下组织暴露，血小板黏附并聚集于内膜上，最终形成斑块，诱发或加重脑梗死，而且随着高血压的程度加重，斑块形成和破裂脱落的概率上升。糖代谢异常也是动脉粥样硬化发生发展的重要因素，其作用机制较多：长期高血糖可显著影响血脂代谢，使血清TG等水平升高，形成高脂血症，促进动脉粥样硬化的形成；机体凝血机制发生障碍，血小板聚集增多，使得血小板与胶原纤维的黏着性提高，从而增加脂质含量，加速斑块形成；糖尿病患者动脉壁的酸性黏多糖代谢可发生异常，从而增加不全硫酸盐黏多糖的合成量，使血浆脂蛋白在动脉壁的沉积量显著增加，从而诱发动脉粥样硬化；另外，糖尿病性微血管病变以及糖尿病性高血压等均可使血管发生退行性病变，使血管壁变厚变硬，失去正常的弹性，管腔进一步狭窄，从而诱发动脉粥样硬化的发生。还有研究发现〔8〕，糖尿病患者常合并有内源性胰岛素水平的增高，可刺激血管平滑肌细胞增生，导致动脉粥样硬化的形成。因此，高血压、糖尿病均是诱发和加速颈动脉斑块形成的重要危险因素。

本研究中，与血脂正常组相比，血脂异常组的动脉斑块检出率、IMT、斑块数量和积分均显著升高，但斑块稳定性显著下降，说明血脂异常是导致颈动脉斑块不稳定的基础。在血脂水平与颈动脉斑块形成的相关性研究中，我们发现，TC和LDL-C在动脉粥样硬化的发展中扮演着重要角色。颈动脉斑块形成早期，血压升高或血管局部解剖发生改变可引起血流动力学障碍，血流在高剪切力区域对血管壁的冲力较大，可损伤内皮细胞，从而产生多种细胞因子，增加内膜通透性，使得血浆中的脂蛋白，尤其是LDL-C，其颗粒较小，更容易通过内膜浸润至内皮下，从而发生沉积和氧化修饰作用，形成ox-LDL，进一步加速内皮细胞损伤，并诱导趋化因子、自由基等物质的产生以介导单核巨噬细胞进入动脉壁的过程〔9〕。另外，机体一氧化氮的含量随着内皮细胞的损伤而逐渐减少，血管收缩力增加，血管平滑肌细胞迁移至动脉中膜，形成平滑肌源性泡沫细胞，这些细胞在发生融合反应后形成脂质条纹，增加动脉壁的厚度，使管腔狭窄，血管阻力增加，最终形成动脉斑块。

综上所述，高血压、糖尿病和高脂血症是导致动脉粥样硬化斑块形成以及加重其程度和不稳定性的重要危险因素。临床研究已证实〔10〕，动脉斑块的不稳定脱落或破裂均可以诱发或加重脑梗死，因此，对于合并相关危险因素的患者，应加强颈动脉超声的检查，以及时监测颈动脉斑块的形成和变化，良好地控制脑梗死的发生与进展，提高生活质量。

4 参考文献

1陈瑞英,高素玲,郑清存. 颈动脉粥样硬化斑块与急性脑梗死患者血脂、血压的相关性研究〔J〕. 中国老年学杂志,2011;31(12): 2220-1.

2于 峰,姚晓霞,韩伏莅. 颈动脉、股动脉粥样硬化及其相关因素与脑梗死的关系〔J〕. 蚌埠医学院学报,2012;37(1): 43-5.

3中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010〔J〕.中华神经科杂志,2010;43(2): 146-53.

4Peters SA,Dogan S,Meijer R,etal. The use of plaque score measurements to assess changes in atherosclerotic plaque burden induced by lipid-lowering therapy over time: the METEOR study〔J〕. J Atheroscler Thromb,2011;18(9):784-95.

5冯文霞,宋福聪,吕 洲,等. 急性脑梗死患者颈动脉斑块及相关危险因素分析〔J〕. 河北医药,2012;34(21): 3245-6.

6冉 莉,覃和平,梁 筠. 高血压及高血压合并脑梗死与颈动脉粥样硬化的相关性分析〔J〕. 重庆医学,2014;43(14): 1760-2.

7易 建,姚汉金,刘明瑜. 糖尿病脑梗死颈动脉斑块、血脂及C反应蛋白的临床分析〔J〕. 实用心脑肺血管病杂志,2010;18(6): 767-8.

8Zhang Y,Wang Y,Wang X,etal. Insulin promotes vascular smooth muscle cell proliferation via microRNA-208-mediated downregulation of p21〔J〕. J Hypertens,2011;29(8): 1560-8.

9李育英,梁炳松. 脑梗死患者颈动脉斑块与血脂和纤维蛋白原的相关性分析〔J〕. 慢性病学杂志,2010;12(6): 486-7.

10黄程珍. 脑梗死颈动脉斑块特征与相关危险因素的关系〔J〕. 中国医学工程,2013;21(12): 47-8.