无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效

金玉女

(北京市回民医院呼吸科，北京 100054)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者经常由于肺部感染、呼吸肌疲劳等诱因导致病情急性加重，出现严重缺氧及二氧化碳潴留从而引起Ⅱ型呼吸衰竭〔1〕。对于合并Ⅱ型呼吸衰竭的COPD患者除了通过药物治疗消除病情加重的原因外，同时使用无创呼吸机进行通气支持，不但可以降低气管内插管率，病死率，缩短住院天数，还可以避免和减少机械通气及其相关并发症〔2〕。但如果无创呼吸机的使用时机选择不当不但会贻误治疗时机，甚至可能危及生命。然而目前对于使用时机的选择尚无统一意见〔3～5〕。本文回顾分析无创呼吸机治疗的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床资料，探讨影响救治的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2010年9月至2013年12月我院收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者40例，男26例，女14例。年龄52～79〔平均(62.42±6.85)〕岁。病程10～30年，平均(16.62±2.45)年。所有患者均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》中制定的诊断标准〔6〕。同时排除资料不完整、痰多黏稠不易咳出、睡眠呼吸暂停低通气综合征、循环系统不稳定、上机时间少于1 h以及肺大泡的患者。

1.2治疗方法 所有患者均在控制肺部感染、解痉平喘祛痰、营养支持以及酌情给予糖皮质激素等常规治疗的基础上，选用美国伟康BiPAP-vision呼吸机给予无创正压通气支持治疗。患者取半卧位，选择合适的鼻(面)罩，调节固定带以避免漏气。设置S/T通气模式，吸呼比1∶2～2.5，呼吸支持频率10～18次/min，吸气压力由8 cmH2O开始，呼气压力由4 cmH2O开始，根据患者的动脉血氧饱和度以及耐受程度按照每次2 cmH2O逐渐上调吸气和呼气压力，使动脉血氧饱和度维持在90%以上。保证每日带机时间在6 h以上，间歇期给予3～5 L/min持续吸氧。通气时间为3～14 d。根据治疗效果将所有病例分为有效组与无效组。

1.3观察指标 记录患者的病程、稳定期肺功能等资料，计算无创呼吸机治疗前急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)及格拉斯哥昏迷评分(GCS)，治疗过程中严密观察患者呼吸困难改善的情况、意识变化情况及生命体征，收集治疗前和治疗后2、24 h后的动脉血气指标(pH、SaO2、PaO2、PaCO2)、呼吸频率(RR)；观察并记录治疗过程中的不良反应。

1.4治疗无效判定 患者治疗24 h后生命体征无明显改善、出现意识障碍或逐渐加深、RR<8次/min或RR>40次/min、PaO2持续>55 mmHg 以及PaCO2<60 mmHg或进行性升高以及pH进行性降低。

2 结 果

全部40例患者中治疗有效28例，无效12例。有效组中3例出现不同程度的腹胀，4例出现口鼻咽部干燥，经与患者沟通后继续配合治疗。无效的12例患者改行有创机械通气后9例好转出院；3例死亡，其中心功能不全1例、多器官衰竭2例。

2.1两组患者治疗前各项指标的比较 有效组与无效组在性别、年龄、治疗前pH值、PaCO2及氧合指数(PaO2/FiO2)方面的差异无统计学意义(P>0.05)。而患者病程、第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%/pred)、治疗前的APACHEⅡ评分及GCS评分在两组间的差异显著(P<0.05)。 见表1。

2.2两组患者无创治疗2、24 h后动脉血气指标比较 有效组治疗2 h及24 h后PaCO2差异有统计学意义(P<0.05)，有效组治疗2 h后的pH、PaCO2与无效组相比差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组其余各项指标的组间及组内差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3影响治疗效果的因素 将上述两组患者的各项指标作为无创呼吸机治疗无效的相关因素分别给予赋值后进行Logistic回归分析，筛选出治疗前GCS评分(回归系数β=-3.026，P=0.012)及APACHEⅡ评分(回归系数β=-2.105，P=0.030)两个指标为独立预测因素。

表1 两组患者治疗前各项指标比较±s)

FEV1%pred：第1秒用力呼气容积占预计值百分比；PaO2/FiO2：氧合指数；与有效组比较：1)P<0.05

表2 两组患者无创治疗后动脉血气指标比较±s)

3 讨 论

调查显示，我国40岁以上人群中COPD的患病率高达8.2%〔6〕，而COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭正是导致患者住院、致残甚至死亡的最重要原因之一。因此，加强对合并Ⅱ型呼吸衰竭COPD的防治，特别是提高应用机械通气的技术水平，对降低患者死亡率、提高抢救成功率、减轻经济负担具有十分重要的现实意义。近年来，由于无创呼吸机具有使用方便、能够避免呼吸机相关性肺炎等有创通气并发症的优点而受到广泛应用。尽管无创呼吸机能够显著降低患者的死亡率、气管插管率以及住院天数，但是仍有部分患者的治疗效果不令人满意。这其中除了患者的依从性差、鼻面罩漏气等主观因素外，患者的病程、入院时的肺功能、APACHEⅡ评分和GCS评分等客观因素也影响治疗效果。因此，如何通过这些因素在应用无创呼吸机前识别出效果不好的患者，避免无谓地使用或延长使用时间，以免错过最佳的治疗时机成为临床工作中面临的一个难题〔7〕。

动脉血气分析是目前研究较多的用于评估COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用无创呼吸机治疗效果和预后的指标。国外文献报道〔8〕，无创呼吸机治疗2 h后的患者动脉血气指标能否得到明显改善是预测治疗成败的最重要指标。本研究显示，只有治疗前GCS评分及APACHEⅡ评分对治疗结果有显著的影响，可以作为无创通气预后的独立预测因素，这也与国内外的相关研究相一致〔5，9～11〕。

APACHEⅡ评分作为一种广泛用于评估疾病严重程度的评分系统，其评分越高提示患者病情越危重，发生多器官衰竭的概率越高，而救治成功的概率也越低。因此，对预估COPD患者的预后有着重要意义〔12〕。有文献指出〔13〕，无创呼吸机治疗无效的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的APACHEⅡ评分明显高于有效组。本研究发现，治疗前APACHEⅡ评分在29分的患者中75%在应用无创呼吸机治疗后情况得到了好转。同样，GCS评分作为反映患者意识状态的指标，评分越低说明患者意识状态越差，导致患者在接受无创呼吸机治疗时易出现人机对抗，增加了呼吸肌疲劳的概率甚至可能出现无法排痰而阻塞气道造成患者死亡。在本研究中，当治疗前的GCS评分<9分时，只有约25%的患者应用无创呼吸机治疗有效。

综上所述，无创呼吸机作为治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的重要手段，其治疗效果受多种因素的影响。对于治疗前APACHEⅡ评分>29分和(或)GCS评分<9分的患者在应用无创呼吸机时治疗无效的可能性较大。

4 参考文献

1吴国顺，宣瑞萍. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭疗效观察〔J〕.安徽医学，2013；34(12)：1800-1.

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5郭 伟，张新日.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭失败的相关因素分析〔J〕.山西医科大学学报，2012；43(1)：38-41.

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7中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2009；32(2)：86-98.

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9徐丽娜，曹 洁，陈宝元. AECOPD呼吸衰竭患者无创正压通气治疗效果的相关因素分析〔J〕. 国际呼吸杂志，2010；3(17)：1042-4.

10Kikuchi T，Toba S，Sekiguchi Y，etal. Protocol-based noninvasive positivepressure ventilation for acute respiratory failure〔J〕.J Anesth，2011；25(1)：42-9.

11Momii H，Tashima Y，Kadokami T，etal. Experience of step-wise protocol usingnoninvasive positive pressure ventilation for treating cardiogenic pulmonary edema〔J〕.Eur J Emerg Med，2012；19(4)：267-70.

12査君敬，黄丽娟，王立娟，等. APACHEⅡ评分与慢性阻塞性肺病急性加重期机械通气患者预后的相关性研究〔J〕.安徽医学，2014；35(2)：178-80.

13Berg KM，Clardy P，Donnino MW. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure：a reviewof the literature and current guidelines〔J〕. Intern Emerg Med,2012；7(6)：539-45.