健康老年人心率震荡的昼夜节律变化

谭志胜 杨志金 杨晓静 雷晓锋

(成都军区昆明总医院干部病房，云南 昆明 650032)

心血管系统的诸多生理现象(心率、血压、心率变异等)及病理现象(急性冠脉综合征、心律失常、心源性猝死等)有典型的昼夜节律变化，这是心血管系统自主神经功能自我调节的表现。心率震荡(HRT)作为反映心血管系统自主神经功能的新指标，能更准确地预测心源性猝死和心梗后心脏事件的发生，同样也呈现出昼夜节律变化〔1〕。随着年龄的增长，进入老年期后，人体大多数组织器官功能都出现不同程度的减退，心脏自主神经系统也是如此。本研究以HRT为指标研究老年人自主神经活动昼夜节律的变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2010年1月至2012年1月于昆明总医院干部病房或体检中心进行健康体检有较详细资料者129例，分为中青年组(A组)和老年组(B组)，A组66例，男42例，女24例，年龄28～59〔平均(42.8±14.6)〕岁；B组63例，男43例，女20例，年龄60～85〔平均(72.5±9.5)〕岁。所有体检者均进行询问病史、临床查体、血尿便常规、血生化肝肾功及心肌损伤标志物检验、胸片、腹部超声、体表心电图、心脏超声、24 h动态心电图(Holter)等检查。两组观察者按不同时间段又各自分为4个小组：A1组和B1组：00∶00～5∶59；A2组和B2组：6∶00～11∶59；A3组和B3组：12∶00～17∶59；A4组和B4组：18∶00～23∶59。A组有1 例Holter记录干扰过大，满意的 RR间期<80%，3例因室性期前收缩(PVCs)次数过少或RR间期不适合或代偿间期不适合而排除；B组有1 例Holter记录干扰过大， 2例因PVC 5次数过少或RR间期不适合或代偿间期不适合而排除。最终 A组61例，B组60例被纳入。两组性别比较无差异性。

1.2纳入标准 ①做Holter检查前2 w无高血压、冠心病、持续性心律失常、心力衰竭、糖尿病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺病等病史。②做Holter检查前2 w未服用抗心律失常药(如β-受体阻滞剂、阿托品、洋地黄类药物等)、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等。 ③考虑到吸烟、饮酒可能对HRT检查结果有影响，本研究未入选有烟酒嗜好者。

1.3方法 用美国美林H-12+24 h Holter监测仪记录至少24 h Holter，根据记录结果分析各个时间段HRT指标、室性早搏数目和平均心率。HRT指标主要以震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)表示。HRT指标计算中下列PVCs予以排除：①基础心律非窦性心律；②窦性RR间期小于500 ms或大于1 500 ms；③无代偿间期的插入性PVCs，或代偿间期小于本人窦性RR间期的20%；④PVCs后的窦性RR间期与其前的窦性RR间期相差大于200 ms或相差20%以上。PVCs根据24 h动态心电图记录计算出每个时间段的平均PVCs。平均心率(AHR)根据24 h动态心电图记录计算出每个时间段的AHR。

1.4统计学方法 应用SPSS10.0软件进行t及χ2检验，两个变量之间采用直线相关分析。

2 结 果

2.1两组TO阳性和TS阳性发生率比较。B组和A组相比，TO〔15例(25.00%) vs 2例(3.28%)〕和TS阳性率〔17例(28.33%) vs 3例(4.92%)〕均明显增多(P均<0.01)。其中A1组1例TO阳性，A4组1例TO阳性；A1组、A2组、A3组各1例TS阳性。B1组6例，B2组2例，B3组2例，B4组5例TO阳性；B1组3例，B2组5例，B3组7例，B4组2例TS阳性。

2.2两组平均的TO、TS、PVCs比较 B组的TO值明显高于A组(P<0.01)，TS值明显低于A组(P<0.05)，而PVCs明显高于A组(P<0.05)。老年人的PVCs也较中青年显著增多。两组的AHR比较无明显差异(P>0.05)。组内比较，发现A组TO值于00∶00～5∶59时明显高于其他3个时间段(P均<0.05)，TO负值白天较夜间高， TS值12∶00～17∶59时明显低于其他3个时间段，TS值白天较夜间低，PVCs于00∶00～5∶59时明显低于其他3个时间段，说明中青年人HRT具有昼夜节律性，同样PVC的发生也有昼夜节律性。B组组内比较同样发现TO值于00∶00～5∶59时明显高于其他3个时间段(P<0.05)，TO负值白天较夜间高，TS值12∶00～17∶59时明显低于其他3个时间段，TS值白天较夜间低，PVCs于00∶00～5∶59时明显低于其他3个时间段。两组AHR组内比较均无明显差异(P>0.05)，但从数值上看还是表现出昼高夜低的趋势。见表1。

2.3B组TO、TS与年龄、PVCs、AHR的相关性 TO与年龄和平均PVCs呈正相关(P<0.01)，与TS负相关(P<0.05)，与AHR无相关性(P>0.05)。TS与TO和年龄负相关(P<0.05),与平均PVCs及AHR无相关性(均P>0.05)。见表2。

表1 各组不同时间段TO、TS、PVCs、AHR比较±s)

表2 B组TO、TS与年龄、PVCs、AHR的相关性

3 讨 论

窦性HRT反映窦房结对室性期前收缩的反应敏感性变化〔2〕。HRT的基本机制是由于PVCs引起的血流动力学变化，导致的压力反射改变从而引起心率改变。HRT是心脏自主神经对弱的内源性刺激的反应，反映了自主神经功能状况，HRT作为一种新的评价心脏自主神经调节功能的指标来评判心血管疾病患者危险度,与传统的预测指标相比，如左室射血分数(LVEF)、心率变异性(HRV)、QT间期离散度(QTd)等，有较高的预测性和特异性〔2〕。HRT是通过单次室性期前收缩反映自主神经系统功能的完整性和稳定性〔3〕，自主神经功能受损是许多严重心脑血管病发生和发展的重要因素，自主神经功能和心源性猝死(SCD)之间具有极其密切的联系。心脏自主神经系统的功能状态与年龄有密切关系，经历了由不成熟到成熟,再随老化呈逐渐衰减的变化过程。心脏自主神经具有昼夜节律性变化，从而引起心率、心律、血压等昼夜变化，这种节律性变化反映了心脏自主神经具有自我调节、自我保护功能。老年人的心脏自主神经功能同样存在昼夜节律性变化，但其昼夜波动振幅明显减低〔4〕。老年人交感神经兴奋性增强，迷走神经活性相对较弱，故老年人SCD危险性更高。HRT节律性变化可能比HRT水平本身具有更重要的临床价值，因为有些疾病(冠心病、糖尿病)早期常规HRT尚无异常，其生物节律特征就已经发生了改变〔5〕。

本研究提示老年人HRT具有昼夜节律性变化，但其昼夜波动振幅已经降低，提示老年人心脏自主神经功能基本活性存在，但其完整性和稳定性已经受损，其自我调节保护功能已经降低。HRT受年龄影响较大，随着年龄增加，HRT指标逐渐减低，与自主神经功能逐渐消退相平行〔6〕。

随着检测指标不断完善、发展，HRT不仅可以预测心肌梗死患者的预后，而且对于心衰、心肌缺血再灌注、高血压、扩张性心肌病、肥厚性心肌病、脑卒中、甚至糖尿病患者的恶性心血管事件发生率有一定预测价值，而老年人是上述心脑血管病的主要人群和高发对象，同时是心性猝死的主要受害者，HRT对老年人有着特殊的意义。老年人自主神经功能紊乱，自主神经功能失衡，交感神经活性增强，迷走神经活性减弱，自我调节功能减弱，HRT指标降低，老年人合并心血管疾病者HRT减退更明显〔7，8〕。HRT现象能够反映心脏自主神经的功能状态，它数值正常并且存在正常的昼夜节律变化表示心脏自主神经保护机制完整，而HRT减弱及节律异常则表示这种保护机制的丧失。在对老年人进行危险分层、预后评估、自主神经功能评价是，不仅要考虑HRT数值变化，同时还要注意其节律变化。

4 参考文献

1Cygankiewicz I,Wranicz JK,Bolinska H,etal. Circadian changes in heart rate turbulence parameters〔J〕. J Electrocardiol J,2004；37(4) : 297-303.

2Axel B,Christine S,Zurn F,etal.Heart rate turbulence to guide treatment for prevention of sudden death〔J〕.J Cardiovasc Pharmacol,2010；55 (6): 533-8.

3Ghuran A,Reid F,La Rovere MT,etal.Heart rate turbulence based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest(The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction substudy ATRAMI)〔J〕.Am J Cardiol,2002;89(2):184-90.

4郭艺芳,宋光耀,Stein PK,等. 老年人心脏自主神经活动时相的生物学特征〔J〕. 实用老年医学,2002;16(2):82-4.

5Bauer A,Malik M,Schmidt G,etal.Heart rate turbulence:standards of measurement,physiological interpretation,and clinical use〔J〕. JACC,2008;52(17):1353-65.

6Stein PK,Barzilay JI. Relationship of abnormal heart rate turbulence and elevated CRP to cardiac mortality in low,intermediate,and high-risk older adults〔J〕. J Cardiovasc Electrophysiol,2011;22(2): 122-7.

7闫若玉,龚 辉,孙绯绯,等.慢性心力衰竭患者心率震荡起始时间分析〔J〕.中国临床医学,2011;18(3)：314-6.

8蒲春伶,李法琦,王偕莲,等. 老年原发性高血压合并2型糖尿病患者心率震荡的变化及其临床意义〔J〕. 中国老年学杂志,2011;31(3): 759-61.