老年肝癌患者射频消融术与肝动脉化疗栓塞术治疗前后肝血清学指标变化

陈 倩 温春阳 王爱平 董 岚 刘 巍 王 瑶 孙亚臣 郝 锐

(北华大学附属医院肝病科，吉林 吉林 132000)

目前手术切除虽然是早期肝癌(HCC)的首选治疗方法〔1〕，但是老年HCC患者多有不同程度的肝功能损害、高龄、转移和(或)合并其他脏器疾病，因此多数患者失去手术切除的治疗机会〔2〕，而且术后多出现并发症。所以对于老年HCC患者而言，寻求安全的非手术治疗非常重要。局部治疗中的肝动脉化疗栓塞术(TACE)是有效的治疗方法之一，但是术后仍有部分癌灶残存和肝功能损害。射频消融术(RFA)因其疗效确切、肝功能损害轻微、并发症少等优点在肝脏肿瘤的治疗中应用日趋广泛，已经成为新的有效治疗方法之一〔3〕。本文收集RFA和TACE治疗的老年HCC患者，分析其治疗前后肝功能的变化、生存率等情况，比较两种治疗方法在老年HCC治疗中的异同，为老年HCC患者选择最佳治疗方案提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 本院自2009年12月至2013年4月收入院的老年HCC患者60例(RFA治疗30例，TACE治疗30例)。男39例，女21例，年龄61～79〔平均(66.32±7.60)〕岁。所有HCC患者均伴有肝硬化，均具有明确的病理学诊断或具有HCC的临床表现并有典型的影像学依据。两组患者一般资料无明显差别(P>0.05)。见表1。

1.2治疗方法 (1)RFA组：患者术前行常规检查，术前空腹4～6 h，取仰卧位。超声选择穿刺点做标记。以0.5%利多卡因针局麻，部分患者联合咪达唑仑针镇静治疗或0.5%利多卡因针局麻+静脉全身麻醉(丙泊酚+芬太尼)。射频治疗针避开肝内较大血管及胆管，沿着肿瘤长径插入到病灶底部，设定射频消融仪自动完成靶区的消融(功率60 W，温度80℃～100℃，时间10～15 min)。(2)TACE组：患者取仰卧位，双侧腹股沟区常规消毒，铺无菌巾，取右(或左)侧股动脉穿刺点应用2%利多卡因2 ml行局麻。应用SELDINGER法进行股动脉穿刺，在全程透视监视下肝癌供血动脉将化疗药物、超液化碘油或者乳剂(盐酸多柔比星20～60 mg和超液化碘油)混合物缓慢注入。

1.3肝血清学指标的检测 抽取患者治疗前和治疗后1 w内的静脉血5 ml，进行总胆红素(TB)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、转肽酶(γ-GT)、白蛋白(ALB)、胆碱酯酶(CHE)、碱性磷酸酶(ALP)的检测。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0软件，分类变量的频数分布比较采用χ2检验，计量资料采用t检验。采用寿命表法统计其生存率，采用log-rank检验比较组间差异。

2 结 果

2.1治疗前后肝血清学比较 RFA组治疗后ALB、CHE〔(4 288.25±807.32) vs(5 076.13±1 155.15)U/L〕降低(P<0.05)。TACE组治疗后TB、ALT较治疗前升高(P<0.05)；ALB、CHE〔(4 571.29±1 685.58) vs (5 748.65±1 803.15)U/L〕较治疗前降低(P<0.05)。结果显示，RFA及TACE治疗均对肝功能造成一定程度的损害，TACE组ALT及AST治疗前后差值大于RFA组(P<0.05)。见表2,表3。

2.2术后生存率 随访期3～44.3～3个月，平均(16.15±12.14)个月。两组通过寿命表法计算各年生存率，RFA组术后1年、2年、3年生存率分别为76.8%、54.8%、45.8%， TACE组术后1年、2年、3年生存率分别为73.3%、65.5%、40.9%，用Log-Rank法进行检验(P>0.05)。

2.3死亡原因分析 随访期中共有23例(36.67%)患者死亡，死亡患者中男女性别比为16∶7，RFA组死亡11例，TACE组死亡12例。死亡原因依次为消化道出血、再发肝癌结节破裂、肝性脑病、全身衰竭，均与RFA及TACE无关。见表4。

表1 患者的一般资料±s,n=30)

表2 两组治疗前后肝功能比较±s,n=30)

表3 RFA组与TACE组肝功能损害比较±s,n=30)

表4 23例患者死亡原因构成〔n(%)〕

3 讨 论

HCC起病隐匿，早期缺乏典型症状。患者就诊时大多属于中晚期，而且HCC的多中心起源、肿瘤临近大血管和胆管以及合并肝硬化导致肝脏储备功能差等因素，使根治性手术切除率低，术后肿瘤复发率高，损伤大。老年人脏器功能退行性改变明显,代偿能力较差,常合并心脏病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎、前列腺增生等老年性疾病。这使得老年肝肿瘤患者的手术切除率更低、手术风险增加及手术后并发症增多〔4〕。因此老年HCC患者为了提高术后生活质量，寻求安全的非手术治疗为主。近年，作为HCC非手术治疗的重要方法，在全球范围内得到了越来越多的重视。

RFA目前临床应用广泛，具有微创、疗效确切、可重复强等优点〔5，6〕。其治疗目标为以最小的创伤达到最大的肿瘤消融范围，避免因手术引起的急性肝衰竭。文献报道RFA术后肝功能失代偿发生率<0.1%〔7〕，但是肝功能损害常见，甚至引起肝衰竭，尤其是肝功能差者。主要原因为RFA毁损了部分肝功能区域，多数术前需8～12 h禁食，患者肝功能基础较差，白蛋白水平较低。本研究结果显示RFA虽然为安全、微创的治疗，但仍然会给患者造成不同程度的肝功能损害。极大多数患者经过7～14 d的保肝治疗，肝功能可降至正常范围或接近正常。提示应该在术前评估患者的肝功能储备，术后给予保肝治疗。

TACE治疗过程中，一方面化疗药物由于HCC的窃血现象大部分进入癌灶内，但仍有一部分流入肿瘤周围的非癌区，在杀伤肿瘤细胞的同时不可避免地要损伤正常细胞。另一方面正常肝细胞的血供虽然主要来自门静脉，但肝细胞代谢所需要的氧则主要来自肝动脉，碘油抗癌药混悬剂沉积于无癌区的小动脉和毛细血管，它本身即可引起肝组织缺血，加上肝动脉栓塞，肝组织缺氧变得更为严重，产生大量的自由基，使细胞膜溶解破坏，降低了对化学毒性的耐受性，而引起肝脏损害〔8,9〕。在TACE组，ALT治疗前后差值高于RFA组，提示TACE治疗可以引起较为严重的肝细胞损害，对肝脏的合成及代谢的损害与RFA组无差异。因此老年HCC患者在行治疗前，要严格掌握适应证，充分了解患者全身情况、肝功能、肿瘤的类型及大小，是否侵犯门静脉主干等。根据患者情况选择合适的治疗方式，才能减少对肝脏的损害，获得满意疗效。

据文献报道〔10,11〕，HCC患者行RFA术后1、3、5、7、10年生存率分别为96.6%、80.55%、60.2%、45.1%、27.3%；HCC患者TACE术后1、3、5年生存率分别为74%、32%、13%。本研究结果低于上述报道。RFA组2年生存率低于TACE组，可能原因为本研究病例数目少，随访时间短，患者就诊时病灶大、多发，近期有食管(胃底)静脉曲张破裂，影像学检查发现脉管癌栓，主要脏器严重的功能衰竭等，导致患者不再适合进行手术或TACE治疗，进行姑息治疗。

HCC患者死亡原因是多种因素相互联系、相互作用的结果。在我国，HCC合并肝硬化高达85.8%～90.0%〔12〕。肝硬化致门脉高压，食管胃底静脉曲张破裂，凝血功能障碍，出现消化道出血导致休克死亡。同时HCC患者由于肝硬化，肝功能差，消化和吸收功能减退，导致机体免疫力低下，出现多器官功衰竭而死。而消化道出血和多器官功能衰竭可以引起肝性脑病从而导致死亡。另外HCC复发率高，再发结节生长超过肝包膜最大张力或腹内压升高时，癌结节破裂出血，最终导致循环衰竭死亡。

4 参考文献

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