高纤维营养液对危重症高血糖患者血糖水平及预后的影响

火少晔 康 婷 赵蕴华 姚晓璐 陈红旗

(复旦大学附属上海市第五人民医院营养科，上海 200240)

危重患者特别是各种因素引发的颅脑损伤危重患者在疾病的应激反应期多表现出血糖升高，而且危重患者无法进食，血糖波动较大，研究发现危重患者血糖水平与死亡率具有一定的相关性〔1〕。正常人群存在生理性血糖变动，受神经内分泌等多系统的调节；危重患者血糖的变动更明显，与胰岛素抵抗、组织灌注水平变化以及细胞内环境改变等多种因素相关〔2〕。危重患者主要依靠营养液维持机体的能量供应。本文观察高纤维营养液对危重症高血糖病人血糖水平以及预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2012年1月至2013年12月收治的危重症患者75例，所有患者入组时格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分均>5分，且需应用营养液治疗，并除外有糖尿病史。所有患者均自行或由家属签署知情同意书。将入组患者随机分为试验组、中间组、常规组，每组25例。常规组，男18例，女7例，年龄46～70〔平均(57.36±9.76)〕岁；神经系统疾病6例，严重感染4例，消化系统疾病6例，外科疾病9例。中间组，男18例，女7例，年龄43～68〔平均(56.65±9.32)〕岁；神经系统疾病5例，严重感染4例，消化系统疾病6例，外科疾病10例。试验组，男20例，女5例，年龄45～71〔平均(57.78±9.88)〕岁；神经系统疾病7例，严重感染2例，消化系统疾病8例，外科疾病8例。三组性别、年龄及所患疾病比较无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2治疗方法 常规组：给予患者ICU的基础治疗，包括气管插管、补充液体、纠正电解质紊乱、抗感染以及专科对症支持治疗，肠内营养采取标准的普通营养液(热能配比20 kCal·kg-1·d-1)进行支持治疗。中间组：给予患者ICU的基础治疗，肠内营养予普通营养液50%+高纤营养液50%。试验组：基础治疗方案同常规组、中间组，肠内营养采用自制高纤维素型营养液，按每1 000 ml营养液205 g立适康纤维型匀浆膳、28 g安素进行调配，每人按照热量25 kCal·kg-1·d-1的剂量。

1.3观察方法 患者于接受治疗前及接受治疗3 d后分别抽取肘静脉血，检测血糖。同时统计三组在院期间死亡患者数，在所有患者入组接受治疗前及治疗后应用急性生理与慢性健康(APACHE)评分法对患者的病情进行评估。

2 结 果

2.1血糖水平改善情况 整体分析(两因素重复测量分析)：组间整体比较(F=3.118，P=0.05)、时间点间整体比较(F=199.848，P=0.000)、分组处理与时间的交互作用(F=4.910，P=0.003)，均呈现显著差异(P<0.05)。提示3个组间、3个时间点间血糖水平不同，且各组的血糖随时间的变化规律也不同。组间两两比较：治疗前三组的两两比较无统计学意义，而治疗后3 d时间点，三个组的两两比较几乎都显著或接近显著(P<或≈0.05)，提示血糖值差别较大。组内各时点间两两比较(主要是和治疗前比较)：三个组都出现显著性差异(P<0.05)，说明三个组的肠内营养方案都对血糖降低有一定效果，但效果强度不同。

综合分析，三组接受治疗前血糖水平差别不大，治疗后三组血糖均开始下降，但以治疗后3 d时效果不同，试验组降低水平较常规组、中间组明显多。见表1。

2.2APACHE评分比较 试验组、中间组、常规组APACHE评分分别为21.96±5.84、23.05±5.61、22.67±5.20。整体方差-协方差分析，治疗前F=0.847，P=0.782；治疗后F=7.00，P=0.002。视疗前水平为治疗后水平变化的影响协变量，进行单因素方差-协方差分析。经统计知：协方差分析(治疗前后APACHE评分回归关系检验)为极显著(F=74.593，P<0.01)，提示治疗后该评分值确和治疗前值有一定关联，故可行统计校正。校正后的疗后值相比，三组间整体比较为极显著(F=12.04，P<0.01)，遂再行以下两两比较。两两比较显示：治疗后试验组(15.37±3.69)和常规组(19.33±3.68)、常规组和中间组(17.25±3.84)均有统计学意义(P<0.05)，提示APACHE评分值差别较大。见表2。

2.3死亡率及部分关联疗效的资料分析 死亡率：三组整体比较有显著性差异(χ2=7.143,P<0.05)，各组两两比较，也均有统计学意义(P<0.05)。各组住院时间均按存活病例统计，包括病情危重时住进ICU和病情缓解时转入普通病房的时间。总住院时间三组整体比较有统计学差异(F=38.637,P<0.05)，各组两两相比也有显著差异(P<0.05)，但是，在ICU的住院时间，三组间虽有差别但无统计学意义(F=2.243，P=0.113)。见表2。疗效队列分析：Kaplan-Meier 生存分析曲线见图1。各组生存率整体比较的Logrank检验分别为：试验组vs常规组：χ2=4.442，P=0.035；中间组vs常规组：χ2=4.320，P=0.038，即采用高纤维营养液配合治疗的试验组甚至中间组明显优于常规组。

表1 血糖水平改善情况(mmol/L,±s,n=25)

表2 死亡率及部分关联疗效的资料比较±s,n=25)

图1 3组患者的Kaplan-Meier曲线

3 讨 论

ICU危重患者由于机体出现应激反应会造成血糖升高，即使平时血糖正常的患者也会因病情的变化导致血糖迅速升高，特别在糖尿病患者中血糖波动更明显，影响患者的预后。正常情况下人体存在生理性血糖变化，主要为周期性与随机性的波动，且在胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等多种内分泌、神经调节下共同实现。危重患者由于病情较重，正常的胰岛素只能引发低于正常的生物学效应，这种状况被称为胰岛素抵抗，而危重患者对胰岛素敏感程度随时变化，会造成患者血糖调节困难，血糖常会产生剧烈的变化〔3，4〕。其次，危重病人血压变化和血糖变动存在着一定的相关性，与组织灌注水平的变化相关，引发了血糖波动。高血糖会引发机体细胞内环境发生变化，重症糖尿病患者会出现应激性血糖升高，容易造成细胞因子、激素与血糖转运等失去平衡，细胞在纠正内环境失衡状态时会反馈性地引发血糖变动，造成患者血糖不稳定。有学者报道〔5，6〕，当患者血糖浓度超过11.1 mmol/L时容易造成机体真菌感染，加重危重患者病情。危重患者无法进食，需要给予一定的肠内营养维持机体功能的正常代谢。因此，对于危重症高血糖患者应选择合适的肠内营养配方，有效控制血糖，降低胰岛素用量，对促进患者康复具有积极的作用。

我院自制的高纤维素型营养液属于肠内高营养多聚合体，营养更加完备均衡，更有助于危重患者消化。该营养制剂属于全纤维素型营养液，能够让患者的肠道吸收细胞持续从肠道内部直接获得营养，同时获得可溶性的纤维素酵解产生的足够短链脂肪酸与蛋白底物的大量谷氨酰胺，对危重患者的肠黏膜起到有效地保护〔7，8〕。研究发现高纤维营养液能更好地刺激肠、肝、胆以及胰腺分泌消化液，保证良好的功能，促使肠道产生胃肠激素，调整消化功能，防止细菌菌群发生移位〔9〕。营养液中的膳食纤维素中含有不溶性纤维素，更加不容易发生酵解，使肠内水分吸收增多加湿加重，患者粪便量增多能够有效促进危重患者的肠蠕动，促进排便。营养经过肠壁被吸收转运途中经过肝脏的代谢有助于产生分泌型免疫球蛋白(Ig)A，阻止细菌侵入到人体内，有助于患者康复〔10〕。危重患者由于机体对于脂肪氧化增强，对葡萄糖的利用降低，容易产生血糖升高，因此对于高血糖危重患者的能量支持需要合理分配热能。复合碳水化合物高纤维素营养液中的碳水化合物系统属于能量缓释系统，起到缓释能量分散营养素的负荷、帮助危重患者血糖降低的作用；同时，高纤维营养液中的单不饱和脂肪酸能够降低餐后血糖，改善血脂代谢，微量元素中的铬具有降低血糖的作用，减轻胰岛素抵抗。本研究显示，高纤维营养液在危重患者中降低血糖更为明显；并且能够降低死亡率，改善患者预后。

4 参考文献

1唐 健，顾 勤.危重患者早期血糖波动性与预后的相关性研究〔J〕.中华危重病急救医学，2012;24(1)：50-3.

2Klonoff DC，Buckingham B，Christiansen JS，etal. Continuous glucose monitoring：An Endocrine Society Clinical Practice Guideline〔J〕. J Clin Endocrinol Metab，2011;96(10)：2968-79.

3Jacobi J，Bircher N，Krinsley J，etal. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients〔J〕.Crit Care Med，2012;40(1)：3251-67.

4蔡 燕，马 圭，金兆晨，等.血糖不稳定指数在评估重症监护患者预后中的价值〔J〕.中华医学杂志，2011;90(40)：2853-7.

5韩旭东，黄晓英，葛志华，等.脓毒症患者血糖变异度与预后的相关性研究〔J〕.中华危重症医学杂志，2011;4(3)：168-72.

6陈小枫,叶纪录,叶 军，等.早期肠内营养对重型颅脑损伤患者免疫功能及结局的影响〔J〕.中华临床营养杂志，2012;20(2)：108-11.

7刘 洋，许 媛，谢海雁，等.危重病患者营养支持与感染预防〔J〕.中华临床营养杂志，2012;20(4)：250-2.

8樊宇荣，李小青，杨绮虹，等.机械通气患者肠内营养应用时机的临床对照研究〔J〕.浙江临床医学，2013;15(10)：1487-8.

9陈 晗，于荣国.高能能全力用于危重症患者肠内营养疗效观察〔J〕.福建医药杂志，2012;34(1)：97-8.

10周瑞祥.谷氨酰胺联合肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床观察〔J〕.中国急救医学，2013;33(4)：310-3.