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股骨近端防给髓内钉系统Ⅱ联合脾切除术治疗老年股骨近端合并小粗隆骨折并脾破裂患者22例

2014-09-13朱东波丁剑辉

中国老年学杂志 2014年21期
关键词:刀片脾脏髓内

龚 辉 朱东波 丁剑辉 宁 辰

(南通大学附属医院急诊外科,江苏 启东 226001)

老年股骨粗隆间骨折患者多伴有骨质疏松、糖尿病、高血压等全身基础性疾病,骨折得不到合理的治疗会引起严重并发症,缩短患者寿命〔1〕。外固定支架和股骨近端防旋髓内钉系统(PFNA)-Ⅱ是临床上常用的手术方法,均能达到良好的治疗效果,PFNA-Ⅱ 属于髓内固定系统,近年来广泛应用于股骨粗隆间骨折,具有防止髋内翻、增加防旋抗压能力、早期可下床减少卧床时间等优点〔2〕,本研究观察老年股骨粗隆间骨折并脾破裂的患者行PFNA-Ⅱ联合脾切除术的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院自2012年3月至2013年3月老年股骨近端合并小粗隆骨折并脾破裂患者42例。纳入标准:①生命体征相对稳定,无严重低血压。②依从性好,能全程完成手术和随访。③股骨粗隆间骨折伴脾破裂,经B超和(或)CT确诊脾破裂需行手术治疗者。④均为跌倒致伤,受伤前生活能够自理。排除标准:非股骨近端伴小粗隆骨折、无脾破裂、伴其他骨折和外伤、依从性差。

1.2分组 随机分为支架外固定治疗组(支架组)、PFNA-Ⅱ组。其中支架组20例,男11例、女9例;年龄60~81(平均70.2)岁,按Evans分型:Ⅱ型12例、Ⅲ型8例;合并糖尿病3例、肺心病5例、高血压6例。根据第六届全国脾脏外科学术研讨会制定的“脾脏损伤程度”分级标准,Ⅱ级10例,Ⅲ级8例,Ⅳ级2例,均为闭合性损伤。PFNA-Ⅱ组22例,男10例、女12例;年龄61~82(平均72.1)岁,EvansⅡ型12例、Ⅲ型10例;合并糖尿病4例、肺心病7例、高血压5例。脾脏损伤Ⅱ级9例,Ⅲ级10例,Ⅳ级3例,均为闭合性损伤。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.3手术方法 所有患者入院后均给予患肢皮肤牵引或下肢支具制动,完善术前相关检查,床旁心电图、胸片、血生化检查等,了解患者身体情况,积极治疗基础疾病。PFNA-Ⅱ组:平卧位,进行静脉全身麻醉,双下肢固定于牵引架上,将患者肢体先外展30°牵引再内收15°内旋使骨折复位,经过X摄像证实骨折复位情况。对患侧肢体需要手术区进行常规消毒,于股骨小粗隆处做3~5 cm的外侧切开,并将皮下组织、肌肉等依次切开,钝性分离臀中肌止点部分,触到大转子顶点或稍偏外侧作为进针点,插入导针,透视正侧位满意后,沿导针充分扩髓,沿导针插入髓内钉主钉,去除导针。轻轻旋入相应粗细的PFNA主钉,主钉安放时的插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位于下1/3的股骨颈纵轴线上为标准,通过瞄准系统近端定位孔置入一枚导针于股骨颈内,直至关节面下5 mm,测深,扩外侧皮质,沿导针打入带螺旋刀片的近端锁钉至股骨头软骨下1 cm,拧紧近端锁钉尾端螺帽锁定螺旋刀片,沿瞄准系统远端定位孔置入1枚远端锁钉。X线证实髓钉位置满意后,逐层关闭伤口,留置引流条〔3〕。支架组取仰卧位,进行全身麻醉,通过手法对骨折部位进行复位,股骨小粗隆顶端下约3.0 cm、4.0 cm 处做两个3~5 cm的外侧切口,将两个长18.0 cm、直径4.0 mm的螺纹钉旋入股骨颈,深度达股骨头面下0.5 cm,在股骨干中段适当位置,同样平行或交叉旋入两根14.0 cm 长、直径4.0 mm 斯氏针或螺纹针,深度达股骨干对侧骨皮质。用单臂外固定架连接并紧固。脾切除手术:所有患者取头高足低位,左季肋区垫高,右侧倾斜30°~ 45°,脐下为观察孔,剑突下、剑突与脐部连线中下1/3 及左腋前线肋缘下分别打孔,分别置入观察镜、trocar,建立人工气腹,压力设置为12~14 mmHg,用电凝钩、超声刀分离切断脾结肠韧带,逐一显露离断脾肾韧带、脾膈韧带,结扎束LigaSure及钛夹近脾脏处理脾胃韧带内胃短血管,使脾脏处于悬吊状态下显露脾门,完成脾脏切除,镜下冲洗腹腔,脾窝置引流管,结束手术。

1.4观察指标 术中平均出血量由负压引流血量和纱布浸血量构成。引流瓶实际血量为引流总量减去冲洗液量;完全浸透的纱布按每块20 ml血量计算。观察并记录平均手术时间、术中平均出血量、住院时间、下地时间、骨折愈合时间,Harris髋关节评分。Harris评分标准〔4〕:90~100分为优、80~89分为良、70~79分为可、低于70分为差。

1.5统计学方法 应用SPSS19.0软件行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1两组脾切除手术时间比较 支架组脾切除手术平均时间〔(142.5±22.4)min〕与PFNA-Ⅱ组〔(150.4±30.3)min〕差异不显著(P>0.05)。

2.2两组股骨粗隆间骨折手术时间及出血量比较 支架组股骨粗隆间骨折手术平均时间〔(36.5±13.4)min〕、平均出血量〔(22.4±10.1)ml〕与PFNA-Ⅱ组〔(58.2±12.3)min、(204.2±104.2)ml〕有显著差异(t=-5.472、-7.761,均P<0.05)。

2.3两组住院时间、下地时间、骨折愈合时间比较 支架组与PFNA-Ⅱ组住院时间差异不显著(P>0.05);下地时间、骨折愈合时间差异显著(P<0.05)。见表1。

2.4两组Harris评分比较 PFNA-Ⅱ组优良率〔18例(81.82%)〕远高于支架组〔10例(50%)〕(χ2=4.733,P=0.029)。

表1 两组平均住院、下地、骨折愈合时间比较±s)

3 讨 论

股骨粗隆间区是指股骨大粗隆和小粗隆之间的区域,为股骨颈干的交界处,是股骨承受力最大的部位,主要由松质骨组成,老年人骨质较疏松、骨密度低,轻微跌倒即可发生骨折〔5〕;而且老年人合并多种全身性疾病如糖尿病、高血压、心脑血管疾病等在一定程度上限制了肢体活动,导致骨强度降低;视力障碍、运动系统的退化导致老年人跌倒和外伤发生率增加。目前对于老年股骨粗隆骨折保守治疗包括手法复位、外部夹板固定辅以活血化瘀等内科治疗,资料〔6〕显示保守治疗股骨粗隆间骨折患者死亡率达 50%左右,而且容易发生下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、压力性溃疡、泌尿系炎症、关节僵硬等多种并发症,因此在患者身体状态允许的情况下建议手术治疗。

选择牢固的内固定物是治疗股骨间粗隆骨折的主要原则,目前临床上使用的固定系统主要有髓外固定系统(如动力髁螺钉(DCS)、动力髋螺钉(DHS)、外固定支架、股骨近端锁定板(LPFP)、髓内固定系统(Gamma钉外固定支架、股骨近端髓内钉(PFN)、到近年的PFNA及髋关节置换术等。PFNA是力学固定(AO)在PFN的基础上改良的股骨近端髓内钉系统,由1枚主钉、1枚近端螺旋刀片和1枚远端锁钉组成〔7〕。PFNA-Ⅱ是PFNA亚洲型改进版,属于髓内固定系统,可以有效地防止髋内翻,近端的拉力螺钉被把持力相对较大的螺旋刀片代替,未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质,对骨质起填压作用,提高螺旋刀片的锚合力和稳定性〔8〕。本研究结果提示使用PFNA-Ⅱ系统固定有利于患者骨折的愈合及活动功能的恢复,可能原因是PFNA-Ⅱ系统固定稳定性强,髓内钉与髋负重力线一致,受剪切力小,增加股骨粗隆间固定的稳定性,不易折断、移位,术后可早期负重〔9〕。而外支架固定属于髓外固定,虽然具有无须开刀、手术时间少、流血量少等优点,但是其固定的力臂较髓内固定长,承受的剪切力较大,稳定性较同质的髓内固定差,而且固定所有的螺纹钉把持力差,尤其是对于骨质疏松的患者稳定性差,因此患者下床活动的较晚,骨折愈合的时间较长。PFNA-Ⅱ系统固定稳定性强,患者下床活动较早,关节得到充分的训练〔10〕。临床治疗高龄股骨粗隆间骨折时应根据患者的情况选择合适的手术方式,综合患者骨质条件、骨折类型、基础疾病等进行全面评估。

4 参考文献

1纪胜军,陈 硕.髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折〔J〕.中国老年学杂志,2013;33(22):5753.

2袁明武,张 明,朱成明,等.内锁骨近端髓内钉粗隆髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效〔J〕.中国老年学杂,2013;33(6):1274-5.

3李康国,张志明,蒋定华,等.PFNA与Gamma3钉内固定股骨粗隆间骨折进钉点偏外时的矫正方法〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2013;28(12):1168-9.

4周凯华,刘 丰,潘福根.股骨近端防旋髓内钉-Ⅱ在股骨粗隆间骨折中的应用〔J〕.中华关节外科杂志(电子版),2011;5(2):232-5.

5Morihara T,Arai Y,Tokugawa S.Proxinal femoral nail for treatment of trochanteric femoral fractures〔J〕.J Orthop Surg,2007;15(3):273-7.

6邹 强,胡宏伟,宁廷民,等.股骨近端防旋髓内钉治疗高龄老年股骨粗隆间骨折疗效分析〔J〕.中国矫形外科杂志,2012;20(18):1669.

7Simmermacher RK,Ljungqvist J,Bail H.The new proximal femoral nail anti rotation(PFNA) in daily practice:results of a multi centre clinical study〔J〕.Injury,2008;39(8):932-9.

8Min WK,Kin TK.Proximal femoral mail for the treatment of reverse obliquity ntertrochanteric fractures compared with gamma nail〔J〕.J Trauma,2007;63(5):1054-60.

9袁龙华,周广伟,施田宝,等.GammaⅢ型钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2012;27(10):917-8.

10黄俊文,王水斌,王裕辉 .PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2012;27(6):533-4.

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