良性胆系疾病行逆行胆胰管造影并发胰腺炎的相关危险因素

江 涛

(广州医科大学附属第二医院，广东 江 涛 510280)

目前，胆胰疾病的发病率越来越高，ERCP已经广泛应用于胆胰疾病的诊断和治疗。然而，作为ERCP最常见的并发症，ERCP术后胰腺炎(PEP)却常常给患者带来沉重的负担。近年来，虽然消化内镜器械不断发展，ERCP操作技术也不断得到提高和改进，但是PEP的发病率并没有出现明显下降〔1〕。本研究对良性胆系疾病行ERCP并发PEP的特点进行探讨,旨在了解影响良性胆系疾病行胆系疾病ERCP并发EPE的相关因素,并提出有效预防方法。

1 一般资料

1.1临床资料 连续收集2010年3月至2013年10月本院200例接受ERCP的患者。男85例，女115例，年龄19～86〔平均(55.8±30.4)〕岁。

1.2相关影响因素筛选 采用问卷调查的方式对本研究的相关因素进行筛选。问卷内容包括年龄、性别、胆总管直径、Oddis括约肌运动功能障碍(SOD)、十二指肠乳头旁憩室、多次胰管插管、乳头括约肌切开、球囊扩张、使用糖皮质激素、有胰腺炎病史等，以确定良性胆系疾病行胆系疾病PEP的危险因素。调查方法采用问答问卷调查方法。调查前，对每位受试者进行统一培训以及相关调查信息和注意事项的告知。

1.3评价标准 PEP的诊断标准为ERCP术后24 h血清淀粉酶或血脂肪酶大于正常值3倍以上，伴有持续24 h以上的胰源性腹痛。行ERCP前患者有胰腺炎，术后出现PEP不认为出现ERCP并发症。胆总管直接测量部位为胆总管十二指肠上段直径。>3次胰管插管为多次胰管插管。

1.4统计学方法 应用SPSS15.0软件进行分析，采用Pearson单因素分析及Logistic回归分析确定相关危险因素。

2 结 果

2.1基本情况 本次调查回收问卷200份，回收率为100.0%，其中有效问卷200份，有效率100.0%。200例行ERCP患者中，发生PEP的患者38例(19%)列入实验组，其中男17例，女21例；未发生PEP的患者162例(81%)，列入对照组，其中男68例，女94例。

2.2良性胆系疾病行ERCP并发PEP的相关因素分析 Pearson 单因素分析显示,患者出现PEP与性别、年龄、十二指肠乳头旁憩室、乳头括约肌预切开、球囊扩张没有显著相关性(P>0.05) ,而与胆总管直径大小、SOD、多次胰管插管、使用糖皮质激素以及有胰腺炎病史有关(P<0.05)。见表1。

表1 良性胆系疾病行ERCP并发胰腺炎的Pearson单因素分析结果(n)

2.3良性胆系疾病行ERCP并发PEP的相关因素Logistic回归分析 患者胆总管直径<10 mm、有SOD、多次胰管插管、使用糖皮质激素以及有胰腺炎病史是良性胆系疾病行ERCP并发PEP的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 良性胆系疾病行ERCP并发PEP的相关因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

ERCP经过多年的发展已成为胆胰疾病诊疗的主要手段，其中，在胆胰疾病微创治疗中，治疗性ERCP越发占有越来越重要的地位。然而ERCP术后PEP作为最常见也最严重的并发症，对ERCP的临床应用造成了极大的阻碍。PEP不仅使ERCP微创的意义降低，而且可以给患者的健康带来极大的影响，严重的可危及生命。ERCP引起PEP的因素可能是由于造影剂刺激胰管、胰管高压、反复刺激胰腺乳头水肿等因素，造成胰腺腺泡细胞损伤，引起胰腺炎反应。PEP可以通过硝酸甘油、生长抑素、胰酶活性抑制剂等药物进行预防，但是结果仍然不理想〔2〕。从PEP的发生机制推测，PEP的发病与患者的身体条件特点及ERCP操作过程这两个因素有关，患者本身因素有：复发胰腺炎病史、SOD、女性、年龄<60 岁、胆囊切除、壶腹周围憩室、并存胆总管结石和梗阻性黄疸等。操作者相关因素包括：小乳头括约肌切开、大胰管括约肌切开、插管困难等〔3〕。因此上述两个方面危险因素的研究越发引起内镜医师的关注。

胆总管直径过小、SOD可能造成胰管过度充盈，使管内压力增高，对管壁上皮及腺泡造成损害，加上造影剂对胰管上皮组织的毒性作用及肠内容物激活胰酶，出现了所谓的“自身消化”作用，导致胰管和胰腺实质的损伤，引发PEP的出现。ERCP检查多次插管可能造成胰管损伤，引起乳头括约肌痉挛和局部组织损伤致充血、水肿，进而可造成胰液流出道梗阻导致PEP的发生〔4〕。使用糖皮质激素是引发各种基础疾病的常见原因之一，也是造成良性胆系疾病行ERCP并发PEP的危险因素之一。使用糖皮质激素患者良性胆系疾病行ERCP并发PEP的发生率略高于不适用糖皮质激素的患者，与其他学者的研究一致〔5,6〕。使用糖皮质激素更容易出现PEP可能是由于免疫功能下降，使患者的抗感染能力下降、伤口愈合困难。既往有胰腺炎病史的患者发生PEP的可能性也较高，相关研究表明有胰腺疾病史的患者行ERCP，结果PEP发生率为8.5%，明显高于无胰腺疾病史组，这与本研究的结果相一致〔7〕。

本研究还提供了预防良性胆系疾病行ERCP并发PEP的相关策略。(1)要严格把握行ERCP的适应证。各种研究表明，ERCP有一定风险，可能对患者的健康造成损害。因此，对于进行诊断的患者，尽可能行MRCP，而取代诊断性ERCP的作用。同时，对于有胰腺炎病史的患者更应该慎重评估手术风险，将出现PEP的可能性降到最低。(2)术前可以预防性用药，如硝酸甘油、生长抑素、胰酶活性抑制剂等药物。(3)要降低胰管插管的次数，提高插管的成功率。本研究表明，多次插管是ERCP术后出现PEP的危险因素，反复插管必将导致乳头水肿、胰液及胆汁排泄障碍，从而造成胆汁逆流入胰管，激活胰酶，导致胰腺炎发生。(4)术后密切观察病情。若患者存在PEP的高危因素，应积极抗感染治疗，降低ERCP术后PEP的发生率。有研究表明，术后常规鼻胆管引流是良性胆系疾病行ERCP并发PEP保护因素〔8〕。鼻胆管引流可以引流胆汁，减少胆汁逆流入胰管，减少PEP的发生。

综上，正确认识良性胆系疾病行ERCP并发胰腺炎的相关危险因素并进行有效的预防，可以降低PEP及其并发症的发生，极大促进ERCP技术的发展进步，可以更好地造福患者。

4 参考文献

1王 蒙，王广义，杜晓宏，等.老年患者治疗性ERCP的危险因素分析〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(15)：3154-6.

2张 春，王立新，徐 智，等.内镜下逆行胰胆管造影后胰腺炎危险因素的多因素分析 〔J〕.中国内镜杂志，2010；16(6)：564-7.

3肖茂林，缪 林，李全朋.内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎相关危险因素分析及对策〔J〕.中国内镜杂志，2013；19(6)：624-7.

4高永平，魏 建，郑雅梅.ERCP术后感染的病因病原学分析 〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(10)：2402-3.

5陈小微，洪万东，吴小丽，等.治疗性ERCP术后胰腺炎危险因素的Logistic回归分析〔J〕.实用医学杂志，2012；28(4)：614-5.

6童智慧，李维琴，虞文魁，等.ERCP术后重症急性胰腺炎6例临床分析〔J〕.中国实用外科杂志，2010；30(7)：578-80.

7赵铭宁，杨 勇，张文杰，等.ERCP后胰腺炎影响因素分析 〔J〕.肝胆胰外科杂志，2010；22(5)：389-94.

8矫太伟，孙明军.ERCP术后胰腺炎与EST关系及其危险因素评价 〔J〕.生物医学工程与临床，2012；16(3)：264-6.