核苷类似物联合治疗HBeAg阴性慢性乙肝患者的临床疗效

王海艳

(德州市人民医院，山东 德州 253000)

乙型肝炎病毒(HBV)感染常发生在HBVe抗原(HBeAg)阴性、HBeAg抗体(HBeAb)阳性、血清HBV DNA和谷丙转氨酶(ALT)水平持续或间断升高的病人中〔1～3〕。目前HBeAg阴性慢性乙型肝炎已成为慢性乙肝中的一个特殊类型。危害更大，患者的年龄通常较大〔2〕，血清HBV DNA水平通常较低〔4〕，肝病有波动趋势〔5〕，多处于慢性乙肝的后期，预后差，肝硬化比例高。HBeAg阴性慢性乙型肝炎往往肝病已有进展，且自发缓解的可能性极低〔5〕。HBeAg阴性慢性乙型肝炎的治疗终点还不明确，治疗结束时应答的持续时间短。临床治疗关注的焦点是HBV DNA的有效抑制及ALT的恢复正常〔6〕。如果没有出现耐药，甚至可出现广泛肝脏组织学的改善〔7〕。

目前对HBeAg阴性慢性乙型肝炎的治疗临床研究极少。本文就核苷类似物单药及联合治疗组在HBeAg阴性慢性乙型肝炎的治疗中做了初步研究。

1 对象与方法

1.1对象 100例患者均为2008年1月至2009年10月在我科住院的病人，出院后一直随防至治疗结束，所有患者诊断均符合2010年慢性乙型肝炎防治指南标准，符合以下条件：(1)年龄≥16岁慢性乙肝患者，HBeAg阳性，HBeAg检测不到，HBeAb可检测到；(2)肝功能处于代偿期，凝血酶原时间延长与正常值相差不超过3 s，血清白蛋白不低于30 g/L，血清ALT为正常上限的1.3倍以上，PCR法检测HBV DNA≥103拷贝/ml；(3)既往未进行过抗病毒治疗；(4)排除甲、丙、丁等其他病毒性肝炎及人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性，排除其他导致肝炎活动的病因如自身免疫性肝炎、酒精性肝病、药物性及遗传代谢性肝病等；(5)无明显心、脑、肾疾病，无糖尿病，无酗酒史，依从性良好；(6)非妊娠及哺乳期妇女；本临床研究严格遵守伦理学准则，患者签署知情同意书后入组治疗。

将100例患者随机分为五组，每组20人，恩替卡韦(ETV)+阿德福韦组(ADV)组(A组)，拉米夫定(LAM)+阿尔德福韦(ADV)组(B组)，ETV组(C组)，LAM组(D组)，ADV组(E组)。各组患者年龄、性别构成比、ALT水平、HBV DNA定量检测、肌酐及磷酸肌酶同工酶(CK-MB)水平等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2治疗方法及观察项目 所有核苷类似物均为口服药物，均1次/d，ETV 0.5 mg/次，ADV 10 mg/次，LAM 100 mg/次。各组抗病毒治疗同时均进行4 w常规护肝输液治疗(每日甘利欣150 mg，谷胱甘肽3.0 g，多烯磷脂酰胆碱注射液4支)，4 w后停输液治疗，继续抗病毒治疗方案不变。各组疗程均为96 w。抗病毒治疗第4、12、24、48、96周时分别检测肝功能、肌酐、CK-MB、HBV DNA水平，每半年做1次肝脏超声检测。

1.3主要药物、检测仪器

1.3.1药物 ETV由中美上海施贵宝制药有限公司生产，0.5 mg/片；ADV及LAM由葛兰素史克天津有限公司生产，ADV 10 mg/片，LAM 100 mg/片。甘利欣由江苏正大天晴制药公司生产，50 mg/支，谷胱甘肽由重庆药友制药有限公司生产，1.5 g/支。多烯磷脂酰胆碱由四川成都天台山制药有限公司生产。

1.3.2检测仪器 肝功能、肌酐及CK-MB采用日立7600-110自动生化分析仪检测，ALT正常值<40 U/L。HBV DNA采用实时定量PCR法检测，美国ABI7300仪器，试剂由中山大学达安基因股份有限公司生产，HBV DNA正常值<1×103拷贝/ml。

1.4安全性评价 记录治疗期间临床和实验室发生的一切不良反应事件，按WHO分级标准分成4级。临床耐药定义为病毒学及生化学的反跳。病毒耐药定义为与治疗的最低点相比，病毒升高>1log10拷贝/ml。

1.5组织学评价 患者对肝穿活检的依从性差，所以每年检测1次肝组织学的临床简便指标。将肝组织病理与基线时相比，分为改善、无变化及进展三种。

1.6统计学处理 采用SPSS19.0软件进行分析，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1抗病毒及常规护肝治疗4 w结束时各指标组间变化情况 五组患者在4 w抗病毒及护肝治疗期间，依从性较好，无退出治疗病例。治疗结束时，AB组、AC组、AD组、AE组、BC组、BD组、BE组、 CD组、CE组、 DE组间比较，肝功ALT差异无统计学意义(t=0.170、1.359、0789、0.792、1.690、0.556、0.587、1.034、0.676、0.085，均P>0.05)，HBV DNA下降值比较t值分别为0.709、1.627、2.058、0.429、0.452、0.859、1.246、1.152、1.909、2.535，AD及DE组有统计学意义，其他组间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。ALT复常率及HBV DNA<103拷贝/ml率组间比较χ2值分别为2.857、3.810，无统计学意义。见表2。

表1 各组患者基线情况比较±s,n=20)

表2 治疗4 w、24 w、48 w、96 w结束时各指标组间变化情况±s,n=20)

2.2抗病毒治疗24 w时ALT、HBV DNA、肌酐、CK-MB组间比较 在治疗24 w结束时，各组无脱落病例。AB组、AC组、AD组、AE组、BC组、BD组、BE组、 CD组、CE组、 DE组间比较，肝功ALT，差异无统计学意义(t=0.608、1.602、1.340、1.358、0.856、0.708、0.338、0.774、0.863、0.216，均P>0.05)。ALT复常率及HBV DNA<103拷贝/ml率组间比较χ2值分别为2.222、2.857，无统计学意义存在。见表2。

2.3抗病毒治疗48 w时ALT、HBV DNA、肌酐、CK-MB组间比较 在治疗48 w结束时，各组无脱落病例。AB组、AC组、AD组、AE组、BC组、BD组、BE组、 CD组、CE组、 DE组间比较，肝功ALT(t=0.833、2.222、1.674、1.250、1 320、0.545、0.414、0.630、0.782、0.177)，除AC组间比较有差异外，其他组间比较无统计学意义。肌酐(t=1.539、0.397、1.118、0.057、1.008、0.361、1.366、0.529、0.327、0.919)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。CK-MB(t=1.800、1.372、2.550、0.320、0.789、0.324、2.803、0.621、1.515、2.225)，其中AD组、BE组、DE组，统计学有意义(P<0.05)，其他组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。ALT复常率及HBV DNA<103拷贝/ml率组间比较χ2值分别为0.992、6.140，无统计学意义。HBV、DNA下降值各组间比较差异无统计学意义(t=0.375、0.514、0.519、0.832、0、0.218、1.253、0.183、1.105、1.809，均P>0.05)。见表2。

2.4抗病毒治疗96 w时ALT、HBV DNA、肌酐、CK-MB组间比较 在治疗96 w结束时，C组有2例退出治疗，其他48例患者坚持至治疗结束，该2例纳入统计处理。AB组、AC组、AD组、AE组、BC组、BD组、BE组、 CD组、CE组、 DE组间比较，肝功ALT,各组间比较无统计学意义。(t=0.103、1.648、0.403、0.602、1.621、0.432、0.559、1.020、0.985、0.150,P>0.05)，肌酐(t=0.426、0.381、0.530、0.755、0.202、0.170、0.384、0.761、0.366、0.225)，CK-MB(t=1.703、1.134、1.150、1.198、0.206、0.064、2.317、0.417、1.491、1.644)，其中BE组有统计学意义(P<0.05)，其他组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。ALT复常率及HBV DNA<103拷贝/ml率组间比较χ2值分别为9.2、5.0，无统计学意义。见表2。

2.5各组分别在0、48、96 w抗病毒治疗结束时肌酐、CK-MB的变化情况。 肌酐在48与0、96 w与0 w、96 w与48 w相比较时，A组t值分别为0.169、0.819、0.828；B组t值分别为0.241、0.821、1.067；C组t值分别为0.458、0.378、0.174；D组t值分别为0.075、0.552、0.648；E组t值分别为0.539、1.263、0.672，均无统计学意义存在。CK-MB在48 w与0 w、96 w与0 w、96 w与48 w相比较时，A组t值分别为1.608、1.838、0.402；B组t值分别为1.175、0.593、1.646；C组t值分别为0.318、0.178、0.398；D组t值分别为0.976、0.110、1.221；E组t值分别为0.463、1.299、0.925，比较均无统计学差异存在(均P>0.05)。见表1，表3。

表3 各组分别在0、48、96 w时肌酐、CK-MB的变化±s,n=20)

2.6至96 w治疗结束时，各组不良反应情况 至治疗结束时，肌酐较基线水平升高患者在A组、B组、C组、D组、E组分别为2、2、1、2、1例，但无1例患者出现肌酐值超过基线水平44.5 μmol/L；CK-MB水平升高患者在A组、B组、C组、D组、E组分别为1、0、0、0、1例，但无1例患者出现CK-MB值超过基线水平2倍以上。C组有4例患者因出现病毒学反弹、临床耐药、基因耐药而退出继续治疗，改用与阿德福韦联合治疗后病情得到控制。有1例患者因生育而退出治疗。其他不良反应有轻微的腹胀、头痛，在治疗过程中自行缓解，未采取处置。

2.7肝组织学情况 各组患者48、96 w时复查超声较基线水平改善者组间比较χ2值分别为1.713、4.684，无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 各组患者48 w、96 w时复查超声较基线水平变化情况〔n(%),n=20〕

3 讨 论

随着核苷类似物治疗的长期进行，其耐药产生的风险也必将增大，同时，随着药物种类及其应用的增加，HBV耐药变异的形式也将增多〔8〕。一旦发生耐药，可能伴随而来的是抗病毒药物的效力丧失，临床出现HBV载量上升，ALT上升，从而影响和改变患者的临床结局。具体表现为肝脏疾病进展，如肝炎复发、肝病急性加重、肝硬化甚至肝衰竭、死亡等。对于肝移植患者，肝移植物发生排斥、肝移植失败。此外，耐药还可能给公共卫生带来极大危害，可能会使现行乙肝疫苗失去保护能力，给慢性乙肝的防治工作造成困难。目前针对耐药采取的“救援”治疗方法有可能会降低后续治疗药物的疗效，增加其远期耐药发生的风险，甚至发生“多药耐药”，从而使进一步药物选择受限。因此，应有效管理核苷类似物抗HBV治疗的临床耐药，目前越来越多的观点认同“管理时间前移”，即从“救援”治疗前移至早期预测甚至于起点预防，才能在临床实践中更多地避免或延迟耐药的发生。

预防耐药目前主要有两种治疗策略：(1)初始治疗选择兼具强效和高耐药基因屏障低耐药发生率的抗病毒药物单药治疗；(2)初始治疗选择没有交叉耐药的两种以上抗病毒药物联合治疗。除ADV外，其他的核苷类似物都存在交叉耐药现象〔9〕，所以，目前ADV是国内外公认的核苷类似物联合治疗的基本用药。而单药治疗中EVT因为自身的明显优点，被亚太、欧美等的乙肝临床治疗指南明确推荐作为慢性乙肝治疗的一线治疗方案。

目前国际上乙肝抗病毒疗效的评估中，将4 w作为超早期病毒应答评估点，如果HBV DNA水平较基线下降50个拷贝/ml视为临床治疗有效。百时美施贵宝药学研究所的一项研究中指出单药ETV及ADV初期10 d抗病毒效果相似，而10 d后ETV抗病毒优势就已经显露出来，与前述相一致。国内有报道称早期广泛应用的LAM具有起效快的优点〔10〕，国外曾有报道LAM和ETV疗效相当〔11〕，单药组在48、96 w时HBV DNA下降水平较乙肝防治指南及其他一些临床报道中的数据偏低，考虑与其所有病例入组时基线水平HBV DNA均值为106拷贝/ml且HBV DNA高于106拷贝/ml的患者人数少有关，从而影响了五组治疗在长期抗病毒治疗中HBV DNA下降水平的组间差异的详细比较。

本研究中虽然ADV有潜在肾毒性，但因其准入我国后调整治疗剂量为10 mg后其肾毒性也明显下降，虽有部分患者肌酐水平较基线值升高或高于正常值上限，但没有1例升高超过44.5 μmol/L及因此而终止治疗者。而联合治疗后也并没有进一步增加肾脏安全性。

本研究提示：(1)ALT水平及复常率不是临床衡量治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎有效的主要评估指标；(2)联合治疗较其单药组抗病毒疗效有所增强；(3)HBV DNA下降水平及HBV DNA<103拷贝/ml比率是衡量临床衡量治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎有效的主要评估指标；(4)核苷类似物的治疗中确实存在肾脏及心肌毒性作用，但均为轻微损伤，不足以停药。而联合治疗并未进一步增加其安全性；(5)核苷类似物联合治疗降低了病毒学突破及耐药的发生概率；(6)组织学方面联合组较其单药组改善更明显。

在启动抗病毒治疗时，考虑到减少、延迟耐药的发生，选择合适的药物和治疗方案进行有效的耐药预防，这或许才是临床最有效、简便、可行的耐药管理方案。所以对于需要长期甚至终身核苷类似物治疗的患者，总体来说联合治疗更优于单药治疗。本研究中未加入替比夫定的联合治疗观察，且观察2年治疗时间较短，今后将增加联合治疗组数，进一步延长治疗观察时间，为临床患者提供更多更好的抗病毒治疗方案。

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