不同阿片类药物对老年非心脏手术患者血流动力学及心血管事件的影响

蔡弥松

(海口市第四人民医院麻醉科,海南 海口 570206)

老年人由于其组织器官功能逐渐衰竭，生理机能下降，对各种应激的抵抗能力减弱，尤其是手术〔1〕。围术期包括手术前、手术中和手术后几个时期，在这个时期中老年人除了精神上受到刺激外，还容易诱发围术期心肌缺血和心律失常，因此，在进行手术的过程中，医师们不仅要手术的效果还要根据老年患者的具体情况选用对他们刺激性小的药物〔2，3〕。本研究主要探讨不同阿片类药物对老年非心脏手术患者血流动力学及心血管事件的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2012年6月至2013年6月进行胃癌根治术的患者80例，排除标准〔4〕：(1)具有心脏疾病，正在进行抗心律失常治疗者。(2)具有心肌缺血表现者。(3)具有高血压、糖尿病、冠心病等心脑血管疾病者。(4)肝肾等实质性脏器严重病变者。(5)神志不清，患有精神疾病以及不能合作者。采用随机数字表法分为两组。研究组40例，男20例，女20例；年龄55～75〔平均(65.45±8.75)〕岁；体重55～80 kg，平均(65.34±9.56)kg；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级15例，Ⅲ级10例；对照组患者40例，其中男20例，女20例；年龄55～76〔平均(66.15±8.78)〕岁；体重58～80 kg，平均(67.56±9.87)kg；美国麻醉师协会(ASA)分级〔3〕：Ⅰ级16例，Ⅱ级14例，Ⅲ级10例。两组患者性别、年龄、体重等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院伦理学委员会批准实施。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者术前禁食、禁饮，术前30 min 0.5 mg阿托品(北京双鹤药业股份有限公司，批号：20101024)肌肉注射，患者进入手术室后，面罩吸氧，开通静脉通路，常规检测血压、心电图、血氧饱和度、二氧化碳分压。对照组患者顺次按照0.05 mg/kg静脉注射咪达唑仑，5 μg/kg芬太尼，0.3 mg/kg依托咪酯，0.1 mg/kg维库溴铵，进行麻醉诱导。研究组患者顺次按照0.05 mg/kg静脉注射咪达唑仑，5 μg/kg阿芬太尼，0.3 mg/kg依托咪酯，0.1 mg/kg维库溴铵，进行麻醉诱导。气管插管后连接麻醉机进行机械通气，根据术中出血情况及时补充液体或输血。诱导后，两组患者均给予0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(上海和丰制药有限公司，批号：20100125)复合丙泊酚(上海和丰制药有限公司，批号：20100125)静脉麻醉。在手术结束前对照组患者给予芬太尼镇痛，研究组患者给予阿芬太尼镇痛。两组患者手术完成后给予相同的常规术后护理〔5,6〕。

1.2.2血浆肌钙蛋白Ⅰ(Tn I)的测定 采用酶联免疫吸附法即(ELISA法)〔7〕测定。

1.3观察指标及判定标准 观察并记录诱导麻醉前、诱导麻醉后、术毕、术后2 h、术后12 h五个时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和中心静脉压(CVP)的变化情况。心肌缺血判定标准〔8，9〕：心肌缺血诊断采用 1 ×1 ×1的诊断标准。心律失常判定标准〔10〕：根据 Lown氏分级，Ⅱ级：频发，>30次/h或≥6次/h。Ⅲ级：多源性室性期前收缩。ⅣA级：成对的室性期前收缩，反复出现。ⅣB级：成串的室性期前收缩(三个或三个以上室性早搏)反复出现。Ⅴ级：期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。

1.4统计学方法 应用SPSS19.0 软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，重复测量数据比较采用重复测量设计资料的方差分析。

2 结 果

2.1不同组别血流动力学变化情况 两组患者在诱导麻醉前、诱导麻醉后、术毕、术后2 h、术后12 h五个时间点的，两组的HR、MAP、CVP差异无统计学意义(F分组=0.275、0.644、0.390，P=0.601、0.425、0.534)，不同时间点的HR、MAP、CVP差异有统计学意义(F时间=25.817、153.382、7.266，P=0.000、0.000、0.000)，HR、MAP、CVP分组与时间之间无明显的交互作用(F交互=0.526、2.263、0.235，P=0.717、0.070、0.918)。见表1。

表1 两组患者儿麻醉过程中HR、MAD、CVP的变化±s,n=40)

2.2不同组别TnI比较 研究组和对照组TnI含量有差异(F分组=27.119，P=0.000)，两组TnI含量随着时间延长而升高(F时间=40.091，P=0.000)，研究组的TnI含量升高幅度小于对照组(F交互=16.287，P=0.000)。见表2。

表2 不同组别TnI比较±s，ng/ml，n=40)

2.3不同组别围术期心律失常和心肌缺血情况比较 对照组心律失常发生率为37.5%(15/40)，心肌缺血发生率为35.0%(14/40)；研究组心律失常发生率为17.5%(7/40)，心肌缺血发生率为15.0%(6/40)，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。

3 讨 论

全凭静脉麻醉(TIVA)是指在手术过程中经过常规的静脉诱导麻醉后，采用多种作用时间较短的麻醉药物进行麻醉维持，即仅仅通过药物静脉麻醉完成的麻醉。随着超短效静脉麻醉药物的开发，全凭静脉麻醉技术逐步得到发展成熟〔11，12〕。临床常用的TIVA药物主要为异丙酚和瑞芬太尼。由于其为短效静脉麻醉药物，易于控制麻醉深度。大量的临床实践表明，阿片类药物可以抵抗应激对患者造成的损伤，因此，阿片类药物在TIVA中作为有效的对抗应激的措施被广泛采用〔13〕。

本研究采用芬太尼和阿芬太尼诱导麻醉，在手术结束时又采用芬太尼和阿芬太尼镇痛，利用不同阿片类药物的镇痛特性来进行全屏麻醉。芬太尼和阿芬太尼均为作用较强的镇痛药物，作用时间较长，从而避免连续使用造成患者呼吸抑制〔14〕。在麻醉维持过程中采用丙泊酚和瑞芬太尼，其中丙泊酚大量长时间使用不会在体内聚集，给患者造成影响，而且其可控性较好，患者手术完成后能较快的清醒，应用广泛；瑞芬太尼为超短效的阿片类镇痛药，在麻醉维持过程中应用，有利于调节麻醉的深度。大量研究发现，围术期心律失常和心肌缺血的发生率高达40%，因此，在TIVA中要密切注意患者的心律失常和心肌缺血的情况〔15〕。

本研究结果发现阿芬太尼在TIVA中不仅能够起到麻醉镇痛作用，还能够较好的保护心肌不被损害，显著改善围术期患者的心律失常和心肌缺血。

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