急性低频感音神经性听力损失的短期疗效比较

李庆红 张宇丽 朱文华 关亚莉 张红伟

(承德医学院附属医院耳鼻喉科，河北 承德 067000)

急性低频感音神经性听力损失(ALHL)是临床实践中比较常见的一种疾病。ALHL患者表现出低调耳鸣，耳内有充实感和轻微头晕，并有低频的听力损失，且听力损失不太严重， 有时症状不稳定也不明显，其中有一小部分人可能发展为梅尼埃〔1〕。通过低频听力损失和其他伴随症状不难诊断ALHL。ALHL的病因被认为是耳蜗内淋巴积水和自身免疫反应〔2〕。已报道的ALHL患者的Th1/Th2平衡异常，进一步印证了内淋巴积水〔3〕。因此类固醇和利尿剂被用来治疗ALHL。最早很少有人研究这些治疗的效果，原因是患者的听力损失轻和部分患者的自愈倾向〔4〕。本研究回顾性分析156例ALHL患者临床资料，比较激素单独治疗，利尿剂单独治疗和两者联合治疗的短期疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组病例源于2010年6月至2014年3月，来我院就诊的156例ALHL患者，男52例，女104例，年龄50～77岁，平均年龄为62.4岁。患者就诊的原因为低调耳鸣，耳内有充实感和轻微头晕，所有患者随访至8 w或症状明显改善。到目前为止ALHL无统一的诊断标准，我们使用的是日本卫生、劳动和福利部提出的诊断标准：①患者从出现症状到就诊≤7 d；②鼓膜正常的感音神经性聋；③3个低频(125，250和500 Hz)听力损失≥70 dB，3个高频(2，4和8 kHz)听力损失≤60 dB；④影像学检查、颞骨和颅脑CT无异常；⑤无眩晕。所有患者依据治疗方法分为单独激素治疗组(A组)49例，利尿剂治疗组(B组)40例，联合治疗组(C组)46例，无激素或利尿剂治疗组(D组)21例。病人的临床特点，包括性别，年龄，从发病到首次就诊时间和3个低频率听力损失总和等无显著差异。具体资料见表1。

1.2治疗方法 A组(n=49)每天口服40 mg泼尼松龙14～21 d，逐日递减。B组(n=40)每日静点甘露醇250 ml,连用7 d。C组(n=46)，每天口服40 mg泼尼松龙和每日静点甘露醇250 ml，泼尼松龙逐日递减，且所有患者均给予维生素B12和银杏叶片口服。D组(n=21)仅给予维生素B12和银杏叶片口服，不给予类固醇或利尿剂治疗。

表1 临床资料

1.3疗效评价 采用日本卫生、劳动和福利部提出的诊断标准：①完全恢复：低频(125，250和500 Hz)听力恢复到正常或提高≥20 dB；②部分恢复：低频听力提高≥10 dB；③无变化：低频听力提高<10 dB；④加重：低频听力较之前下降超过10 dB；⑤波动：低频平均听力损失波动在30 dB之间。

1.4统计学方法 采用Mann-WhitneyU检验。

2 结 果

2.1治疗8 w后的恢复率 见表2。单独使用激素治疗和单独使用利尿治疗比对照组的效果好，但临床上无显著差异(P>0.05)。然而，类固醇利尿剂联合治疗比类固醇或利尿剂单独治疗有更好的疗效(P<0.05)。

表2 各组8 w恢复率比较(%)

2.2治疗4 w恢复率比较 见表3。单独使用激素或单独使用利尿治疗比对照组能更快的改善症状，但在临床上无显著差异(P>0.05)。类固醇利尿剂联合用药组更快地改善了症状，在临床上与其他治疗组相比有显著差异(P<0.05)。

表3 各组治疗4 w恢复率比较(%)

3 讨 论

有学者认为ALHL与突发性耳聋或梅尼埃病因类似，所以将其视为其中一种疾病；但因其特殊的听力学特点及较好的预后，现在绝大多数学者均认为ALHL是一种独立的疾病〔1～3〕。

Fuse等〔3〕报道，ALHL的病因可能为淋巴水肿诱导的淋巴囊免疫反应。赵丽萍等〔5〕通过检测ALHL患者血清中的抗内耳抗体，阳性率为86.67%，也进一步说明免疫反应参与了ALHL的发展过程。对ALHL患者进行Schellong测试，评估自主神经系统的功能时，ALHL患者的阳性率极高，同时应用治疗自主神经功能失调的药物或物理治疗对部分ALHL患者的听力损失也有明显的改善〔6〕。因此认为，自主神经功能障碍导致的瞬态的、可逆的耳蜗循环障碍是ALHL的一个发病机制。因此，应用类固醇和利尿剂治疗有较好的疗效〔4〕。ALHL病因为内淋巴水肿，而甘露醇的渗透利尿作用降低了膜迷路积水，所以可以改善听力。在本研究中，用甘露醇单独治疗的75%患者，表现出治疗8 w后听力的一个较明显的改善。然而，这种药物并非对所有ALHL患者都有效。因此，认为ALHL的病理生理与膜迷路积水相似，但膜迷路积水并不能完全解释ALHL的发病机制。

对于渐进性的感音神经性听力损失，以前的免疫学研究表明，免疫机制可能参与内淋巴水肿的发展〔7〕。McCabe 是提出膜迷路积水为免疫学发病机制的第一人。Fuse等〔3〕报道ALHL患者的Th1/Th2的平衡异常，因此甘露醇诱导的免疫抑制在治疗中发挥了作用。有报道表明服用激素的ALHL患者，听力有明显的恢复〔4〕。然而，在我们的研究中，单独使用类固醇和单独使用利尿剂治疗，在临床上无显著差异。单独使用类固醇治疗ALHL患者是不够的，虽然它能成功地诱导免疫抑制减少内淋巴水肿，但产生疗效需要一定时间。因此，两种药物单独治疗的短期疗效基本相似。

另一方面，类固醇和甘露醇联合治疗的91.3%患者，治疗后8 w就表现出听力的明显改善。因为ALHL的病因是自身免疫性机制作用和内淋巴积水，所以类固醇利尿剂的联合用药比单独用药更有效，从效果上表现出更好、更快。然而联合治疗也可能引起不良反应，类固醇可导致水钠潴留，利尿剂可导致水源枯竭。

糖皮质激素(地塞米松，泼尼松，泼尼松龙和倍他米松)常用于治疗突发性耳聋〔8〕。其治疗的基本原理是免疫抑制作用和抗炎作用。此外，糖皮质激素可逆转内淋巴钾钠失衡造成的听力损失，通过增加血管内钠的转运，恢复正确的endolymphion平衡〔9，10〕。虽然增加钠盐运输是盐皮质激素的主要作用，但是糖皮质激素与盐皮质激素受体有较高亲和力。盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯，可阻断糖皮质激素介导的听力保护作用〔11〕。由于甘露醇不是盐皮质激素受体拮抗剂，因此甘露醇与糖皮质激素在一起使用有相互促进的作用。

关于类固醇的用药方法，药物类型，药物剂量和类固醇的给药途径到目前为止无明确的规定，然而有些患者没有应用类固醇，引起了听力损失的反复。最近，人们对听力损失伴膜迷路积水的患者，如梅尼埃和ALHL的治疗进行了大量的研究。其中一种方法是在鼓室内注射地塞米松，鼓室内注射地塞米松导致内淋巴液和外淋巴液浓度增高，此方法要比其他治疗方法引起的内淋巴液和外淋巴液浓度的变化要快〔12〕。这些现象出现的原因与圆窗半透膜的性质和地塞米松是低分子、高脂溶性的药物有关。一些研究发现，在鼓室内注射类固醇药物后〔13～15〕，43%～74%的ALHL患者的听力均有改善，并且既无全身也无局部副作用。相比之下，在鼓室内注射类固醇治疗后〔16〕，梅尼埃患者的听力却没有显著的变化。在大多数研究中，鼓室内注射类固醇作为其他治疗无效的一种补救措施，或是对常规治疗的一个补充。鼓室内注射类固醇治疗的机理尚不清楚。在我们的研究中，采用类固醇利尿剂联合治疗的4例(8.7%)患者的疗效是无变化，虽然很难确定鼓室内注射类固醇的效果，但我们认为它仍然值得一试。

4 参考文献

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