微量右美托咪定复合罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉在老年患者手术中的应用

王大龙 郑观荣 程 颖 张海山 徐伟民 葛维鹏

(山东省胜利油田中心医院麻醉科，山东 东营 257000)

右美托咪定(DEX)是新型高选择性肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用。DEX与α2、α1肾上腺受体结合的比例是1 620∶1，与α2肾上腺受体的亲和力是可乐定的8倍，具有镇静、镇痛、抗焦虑及稳定血流动力学的作用〔1〕。本研究观察微量DEX复合罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉在老年患者手术中的临床效果。

1 材料与方法

1.1一般资料 经医院伦理委员会批准和签署知情同意书，选择美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级择期行下肢或下腹部手术患者60例，男40例，女20例，年龄65～85岁，体重50～80 kg，随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组。排除标准：穿刺部位感染、凝血功能异常、精神疾病、对实验药物过敏及不配合者。3组年龄、性别、身高、体重、ASA构成比、手术时间差异均不显著(P>0.05)。

1.2麻醉方法 所有患者入室，常规监护血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、血氧分压(SpO2)、吸氧。开放外周静脉通路，输注乳酸钠林格注射液200～300 ml，之后根据病人的手术时间和手术出血按晶胶比2∶1补充乳酸钠林格和羟乙基淀粉。核对病人后，行硬腰联合麻醉。患者取侧卧位，头高足低位10°～15°，于L3～4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后以针内针法用25G腰穿针实施腰麻，见脑脊液通畅流出后缓慢给予配制的腰麻液2.0 ml，腰麻液的配制：Ⅰ组：0.75%罗哌卡因(阿斯利康)1.0 ml+10%葡萄糖0.5 m+DEX(江苏新晨)0.5 ml(3 μg)，Ⅱ组：0.75%罗哌卡因1.0 ml+10%葡萄糖0.5 m+DEX 0.5 ml(6 μg)；Ⅲ组：0.75%罗哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖0.5 ml。向头端置入硬膜外导管，固定后改为仰卧位。如果术中病人收缩压下降幅度大于基础值的30%或收缩压<90 mmHg，或病人血压下降幅度虽在30%以内但病人感到胸闷、恶心和头晕等，快速补液或静脉注射麻黄碱6～10 mg/次。如果麻醉后HR下降至<50次/min，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg/次。

1.3检测指标 ①记录患者麻醉前(T0)、给药后1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、20 min(T5)、30 min(T6)时平均动脉压(MAP)、HR的变化。②针刺法评价感觉阻滞的起效时间、达到T10平面时间及阻滞持续时间、达到的最高感觉平面及时间。③使用改良Bromage评分评定运动的阻滞程度:0级，无运动神经阻滞；1级，不能抬腿；2级，不能弯曲膝部；3级，不能弯曲踝关节。运动起效时间为注药结束至下肢感觉无力时间，阻滞持续时间为注药结束到Bromage=0分。④采用Ramsay评分法判断病人的镇静情况：1分，不安静、烦躁;2分，安静合作;3分，嗜睡，能听从指令;4分，睡眠状态，但可唤醒;5分，呼吸反应迟钝;6分，深睡状态，呼唤不醒。Ramsay评分≥5分为过度镇静。⑤观察麻醉后48 h内并发症：心动过缓、低血压、恶心、呕吐、寒战、尿潴留、过度镇静等。

1.4统计学分析 采用SPSS14.0软件进行单因素方差分析和χ2检验。

2 结 果

2.13组血流动力学比较 与T0相比，Ⅱ、Ⅲ组T2～T5各时间点的MAP明显下降(P<0.05)，Ⅱ组T2～T5各时间点HR明显减慢(P<0.05)。与Ⅰ组相比，Ⅱ组T2～T5各时间点的MAP明显下降，HR明显减慢(均P<0.05)，Ⅲ组MAP明显下降(P<0.05)。Ⅲ组HR较Ⅱ组明显高(P<0.05)。见表1，表2。

2.23组麻醉效果比较 与Ⅲ组相比，Ⅰ组和Ⅱ组在感觉和运动的阻滞起效时间上明显缩短，术后平面消退和感觉阻滞持续的时间明显延长，运动阻滞持续的时间缩短(均P<0.05)。见表2。

2.33组并发症比较 3组恶心、呕吐、尿潴留的发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。与Ⅲ组相比，Ⅱ组过度镇静发生率较高，Ⅰ组和Ⅱ组寒战发生率较低(均P<0.05)。3组均未出现呼吸抑制及相关神经并发症。见表3。

表1 3组给药前后MAP和HR的比较(n=20，±s)

表2 3组感觉运动阻滞及回复时间比较(n=20，±s)

表3 3组麻醉后48 h内并发症比较〔n(%)，n=20〕

3 讨 论

老年患者由于机体发生退行性改变，对麻醉和手术的耐受性也越来越差，术中及术后发生并发症的概率也增大。研究表明，蛛网膜下腔麻醉时加入α2肾上腺素能受体激动剂可以增强局麻药的作用，延长感觉神经阻滞的时间，从而产生良好的麻醉效果和延长术后镇痛时间，并且能够有效减少术中及术后并发症。DEX是新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，研究发现它具有在产生良好镇静作用的同时易被唤醒、发挥镇痛作用的同时不抑制呼吸、剂量依赖性地抑制交感神经和稳定血流动力学的作用〔2〕。

Al-Mustafa等〔3〕研究报道，DEX可以延长布比卡因的感觉神经阻滞时间和运动神经阻滞时间。本研究说明DEX与罗哌卡因产生了协同作用，增强了罗哌卡因的镇痛作用。DEX可以作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2肾上腺素能受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号的传导;抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能神经通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放〔4〕。

本研究结果显示3 μg与6 μg DEX都可以延长局麻药的感觉阻滞时间，增加术后镇痛的强度和持续时间。使用3 μg DEX复合0.75%罗哌卡因1.0 ml罗哌卡因时产生的麻醉效果比0.75%罗哌卡因1.5 ml罗哌卡因强，病人的BP波动小，是由于DEX具有减少病人的应激反应、稳定血流动力学的作用，并且由于使用罗哌卡因的量减少，对运动神经的阻滞时间缩短，有利于术后病人的早期锻炼〔5〕。使用6 μg DEX虽然也能产生加快阻滞发生时间和增强感觉阻滞的效果，但是会对病人产生减慢HR和降低BP的作用，可能与其所具有的抗交感活性和过度镇静有关。 Tobias〔6〕研究表明DEX具有剂量依赖性的抑制交感神经，与本研究结果一致。

本研究发现，使用DEX复合罗哌卡因时，病人发生寒战的比例要明显降低，这与葛维鹏等〔7〕研究结果一致。Hunter等〔8，9〕发现DEX具有明显的镇静作用，其机制是DEX通过作用于脑干蓝斑核内的α2受体产生镇静、催眠、抗焦虑的作用。

综上，3 μg DEX复合罗哌卡因用于老年患者手术蛛网膜下腔麻醉时可以减少局麻药的使用量，增强局麻药的镇痛效果，减少局麻药的并发症，稳定病人的血流动力学且不会导致低血压和心动过缓。

4 参考文献

1Bhana N,Goa KL,McClellan KJ. Dexmedetomidine〔J〕. Drugs,2000;59(2):263-8.

2Ard J,Doyle W,Bekker A. Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients〔J〕. J Neurosurg Anesthesiol,2003;15(3):263-6.

3Al-Mustafa MM,Badran IZ,Abu-Ali HM，etal. Intravenous dexmedetomidine prolongs bupivacaine spinal analgesia〔J〕. Middle East J Anesthesiol,2009;20(2):225-31.

4Kol IO,Ozturk H,Kaygusuz K，etal. Addition of dexmedetomidine or lornoxicam to prilocaine in intravenous regional anaesthesia for hand or forearm surgery:a randomized controlled study〔J〕. Clin Drug Investig,2009;29(2):121-9.

5徐伟民,刘国庆. 盐酸右美托咪定超前镇静对腹腔镜胆囊切除术老年患者应激反应的影响〔J〕. 中国老年学杂志,2013;33(2):309-12.

6Tobias JD. Dexmedetomidine:applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology〔J〕. Pediatr Crit Care Med,2007;8(2):115-31.

7葛维鹏,张海山,杜梅青. 盐酸右美托咪定用于预防剖宫产患者椎管内麻醉期间寒战反应的临床研究〔J〕. 第三军医大学学报,2012;34(21):2226-8.

8Hunter JC,Fontana DJ,Hedley LR，etal. Assessment of the role of alpha2-adrenoceptor subtypes in the antinociceptive,sedative and hypothermic action of dexmedetomidine in transgenic mice〔J〕. Br J Pharmacol,1997;122(7):1339-44.

9董红果. 不同剂量右美托咪定对腰硬联合麻醉妇科手术患者镇静作用的影响〔J〕. 中国老年学杂志,2012;32(7):1393-4.