脑卒中连续性照护对患者运动功能及照顾者压力干预效果的系统评价

张秋实 张振香 赵燕利 王 鹏 杨伟民

(郑州大学护理学院，河南 郑州 450052)

脑卒中已经成为我国第一致死疾病，70%的患者发病后遗留有不同程度的功能障碍〔1〕。长期的病程和巨大的医疗资源消耗给社会和家庭带来了沉重的负担，长期的康复训练也给卒中照顾者带来了巨大的照顾压力〔2〕。连续性照护强调随着时间和地点的变换，调动医院、社区和家庭等多方面力量共同为患者提供多全方位、不间断的服务，该模式在国外已有相当规模的开展并取得一定效果〔3〕。而国内社区康复刚刚起步，脑卒中连续康复护理缺乏验证性大样本随机对照试验，为了探究其实施效果及具体的实施要点和策略，有必要针对脑卒中连续性照护效果进行系统评价，从循证的角度为我国开展慢性病管理提供高级别证据。

1 资料与方法

1.1文献的纳入和排除标准 文献的纳入标准遵循Cochrane系统评价推荐的PICO制定，选择脑卒中患者实施连续性照护的随机对照试验。其中研究对象P(participants)为成年的脑卒中患者，包括脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作(TIA)、蛛网膜下腔出血等。干预措施I(interventions)为患者实施连续性照护即随着时间和地点变化为脑卒中患者实施连续不间断的康复护理，满足信息、关系和管理的连续等〔4〕核心要素。排除某些特殊康复治疗的远期效果研究及不符合伦理学的研究。对照组C(control)为常规对照或空白对照。结局指标O(outcome measures)为运动功能和/或照顾者压力。

1.2文献检索

1.2.1制定检索策略 遵循主题词和自由词相结合的原则，恰当运用运算符，针对不同数据库制定相应的检索策略。英文检索式：(stroke OR Apoplexy OR cerebral Hemorrhage)AND (continuity care OR continuity of patient care)AND (randomized controlled trial OR randomized allocation)；中文检索式：(脑梗死OR脑出血 OR脑中风)AND(连续护理OR延续护理OR出院计划OR个案管理)AND(随机对照试验)。辅助手工检索相关会议论文汇编并追溯参考文献或相关引文作为补充。

1.2.2文献来源 检索文摘及全文数据库Central、Medline、Embase、中文生物医学文献数据库(CBM)及中国知网、维普、万方等。连续性照护于1966年首次提出〔3〕，检索时间限定为1966年至2012年。文献发表语种为英文和中文。

1.3研究质量评价 根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评价标准〔5〕，如下：①是否做到随机分配；②分配方案是否隐藏；③是否做到盲法；④是否做到意向性分析；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。低级风险偏倚为完全满足所有评估条目，中度偏倚为有一个或多个条目部分满足，高风险偏倚为一个或多个条目不满足，高风险偏倚的文献予以剔除。文献质量评价由2名课题组成员独立完成，意见不一致时，由熟悉课题的第三人评判。

2 结 果

2.1文献检索结果 初次检索共检出文献2 035篇，经文献管理软件去除各数据库重复文献115篇，通过阅读题目和摘要筛除文献1 765篇，进一步阅读全文排除研究类型、干预措施、结局指标不符合文献259篇后，经追溯参考文献纳入1篇，最终确定纳入随机对照试验12项。

2.2文献质量评价 见表1。

2.3Meta分析结果

2.3.1运动功能干预效果 纳入的12项RCT中，有9项把患者的运动功能作为主要的结局指标，分别在1个月(6 w)、3、6个月时测量干预效果。Meta分析结果显示，在1个月时，纳入Meta分析的4项研究〔8～10，12〕研究异质性检验P=0.22，I2=32%，选用固定效应模型进行Meta分析，SMD=0.05，P=0.63，95%CI-0.15～0.31，差异不具有统计学意义。见图1。

3个月时，有4项研究将运动功能作为结局指标〔6，7，9，13〕，但是由于原始文献没有提供可以进行合并的数据，故仅做描述性分析。见表2。

表1 纳入文献的质量评价表

表2 连续性照护对脑卒中患者肢体功能干预效果(3个月)

图1 1个月时连续性照护对脑卒中患者运动功能干预效果森林图

6个月时，有5项研究纳入Meta分析〔8，10，12，14，17〕。研究间异质性检验P=0.55，I2=0%，选用固定效应模型进行分析。SMD=0.28，P=0.003，95%CI〔0.10，0.46〕，实施连续性照护患者在发病后6个月时，实验组患者运动功能得分高于对照组。见图2。

图2 6个月时连续性照护对脑卒中患者运动功能干预效果森林图

2.3.2照顾者压力Meta分析 在纳入的12项研究中，只有Askim〔8〕和Kalra等〔11〕的两项研究在6、26 w、3个月时将照顾者压力作为结局指标，无法进行meta分析仅作描述性报告。Askim 等〔8〕的研究认为在实施早期出院支持后6、26 w时，两组之间照顾者压力差异不具有统计学意义(P6 w=0.107，P26 w=0.429)，Kalra等〔11〕研究认为实施培训后，照顾者相应技能提高，实验组照顾压力低于对照组(P=0.000 1)。

6个月时，有3项研究纳入Meta分析〔8，15，16〕，其中文献异质性检验结果显示，P=0.46，I2=0%，采用固定效应模型分析，结果显示SMD=-0.80，P=0.82，95%CI〔-0.25,0.20〕，差异不具有统计学意义，说明对随着时间和地点的变化，为脑卒中患者实施连续康复护理同对照组相比并没有额外增加照顾者的负担(见图3)。

图3 6个月时连续性照护对脑卒中患者照顾者压力干预效果森林图

3 讨 论

冠心病的恢复所需的治疗及康复护理是一个长期、连续的过程，涉及的多项综合措施都需要延伸至患者出院后回归社区或家庭才能完成〔18〕。但是由于我国社区卫生服务处于起步阶段，缺乏连续性照护实施效果验证性的大样本RCT，本研究在系统检索国内外文献的基础上，评价脑卒中患者连续性照护的在运动功能和照护者压力两方面的实施效果。

Meta分析结果提示了要加强疾病早期及出院初期的康复护理〔19〕，积极的评估患者的家庭康复护理环境，尽早显现连续性照护的效果。

连续性照护的实施保证患者接受不间断地康复护理措施，出院后虽然有专业康复护理人员的指导，但是照顾者还是担负起患者大部分的照顾任务〔20〕。连续性照护是否会增加患者额外的照顾负担是本研究的要验证的另一个假设。通过Meta分析结果显示，MD=-0.03，95%CI(-0.25，0.20)，实施连续性照护的患者照顾者负担低于对照组，虽然不具有统计学差异(P=0.82)，但Meta分析结果证实了脑卒中患者实施连续性照护并没有额外增加照顾者负担。

本研究通过对12项随机对照试验进行系统评价得出结论，脑卒中患者实施长期连续性照护后，患者的运动功能提高，而照顾者压力并没有增加。在我国十二五规划提出要大力发展社区医疗卫生服务的背景下，国家逐步实现康复分级医疗和双向转诊，这一系列政策都为长期连续康复护理提供制度保障。如何借鉴国外发展的成熟经验，探索适合我国国情的脑卒中长期连续康复护理，制定相应的规范和流程，尝试开展大样本的验证性试验将是进一步研究的关注的重点。

4 参考文献

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