高龄骨质疏松性肱骨近端三四部分骨折治疗策略

温喜乐

[摘要] 目的 探讨高龄骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折治疗策略。 方法 选取2006年1月～2013年1月100例高龄骨质疏松性肱骨近端骨折患者按随机数字表均分为两组。研究组使用人工肱骨头置换术，对照组采用微创PHILOS钢板内固定术，术后常规抗炎和康复治疗等。观察两组患者骨性愈合时间、术后并发症发生情况及肩关节功能评分情况。 结果 研究组在骨性愈合时间、术后并发症发生情况及肩关节功能评分方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 人工肱骨头置换术在治疗高龄骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折方面具有愈合快、术后并发症少、早期功能锻炼的优点，具有较好的疗效。

[关键词] 骨质疏松；肱骨近端骨折；人工肱骨头置换术；PHILOS

[中图分类号] R687.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0116-03

The treatment strategies of senile osteoporotic fracture proximal humeral three or four parts

WEN Xile

Department of Orthopedic，Pingyang CountyPeople's Hospital in Zhejiang Province，Pingyang 325400，China

[Abstract] Objective To evaluate the treatment strategies of senile osteoporotic fracture proximal humeral three or four parts. Methods From January 2006 to January 2013，100 patients were randomly divided into two groups according to random number table（n=50）.The research group was treated by humeral head replacement. The control group was treated by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis philos plate. The bone healing，postoperative complications，Neer score in the two groups were reviewed and compared. Results The research group had better results in the aseptic necrosis of the bone healing，postoperative complications，neer scores than the control group. There were significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion Artificial humerus head replacement in the treatment of senile osteoporotic fracture proximal humeral three and part four has quick healing， the advantages of less postoperative complications， early functional exercise， have good curative effect.

[Key words] Osteoporosis; Proximal humeral fracture. Artificial humerus head replacement; PHILOS

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，主要有大、小结节和肱骨头、干骺端四部分解剖结构，临床多依据这四部分骨折块的成角大小（成角>45°）和移位程度（移位>1cm）作为骨折分型[1]。肱骨近端骨折的治疗方法须考虑骨质疏松程度、功能恢复、全身情医况、肱骨头血运及软组织完整性等多方面因素， 目前医学界认为高龄骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折手术指征明确[2-3]，主要有人工肱骨头置换术（humeral head replacement，HHR）和钢板内固定术（proximal humeral internal locking system，PHILOS）[4，5]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院2006年1月～2013年1月100例高龄骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折患者按照随机数字表均分为两组，研究组使用人工肱骨头置换术（捷迈公司），对照组采用微创PHILOS钢板内固定术（AO公司）。性别、骨折类型比较为计数资料，采用χ2检验。年龄、随访时间为计量资料采用t检验。两组患者的性别、年龄及随访时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 治疗方法

术前常规检查二维三维重建CT，肩关节正位片加穿胸位片和双能X线骨密度检查确诊为骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折。研究组[6-7]：患肩垫高，取肩关节前内侧入路，自肩峰， 经喙突和锁骨之间沿三角肌与胸大肌间沟进入，显露三角肌、胸大肌、头静脉、肱骨头、结节部和盂肱关节，外旋外展肩关节，切断并向两侧翻开肩胛下肌。切开关节囊， 暴露肱骨头、关节盂及大结节，确认大小结节，用丝线贯穿固定肌腱止点，取出肱骨头及碎骨块，冲洗关节腔，修整断端。测量肱骨头直径，确定人工肱骨头假体大小。若肱骨近端骨折块较大， 则沿关节面边缘截下肱骨头， 骨折块复位与肱骨大、小结节用不可吸收缝线缝合大、小结节于假体翼上固定维持肱骨长度、颈干角和后倾角。以肱骨内外髁连线作为基准扩髓，保证假体安装后肱骨头后倾30°~40°，安装假体试模，复位肩关节，确定假体长度、头高度、后倾角度、软组织张力以及肩关节活动度和稳定性。肱骨头假体顶点高于大结节顶点6~10mm，保持适当的肱二头肌长头肌腱张力，冲洗髓腔，取小骨块填入髓腔，并用骨水泥固定，置入人工肱骨头假体。检查肩关节无张力情况下的活动度，检查并修补可能损伤的肩袖， 置负压球引流。

对照组[8-9]：取仰卧沙滩椅位，肩峰下外侧于胸大肌三角肌间沟间隙分开，切开关节囊，显露肱骨头结节部及盂肱关节， 钝性劈开三角肌，暴露肱骨大结节，肩外展位下轻轻向上推压大结节复位骨折块，必要时用丝线捆扎和拉力螺钉固定骨折片。复位顺序大结节、小结节、干骺端与肱骨头的移位，注意颈干角及后倾角，用克氏针临时固定骨折端；于骨膜外用骨剥向远端推开形成隧道，选择PHILOS接骨板平行结节沟插入，钢板顶端位于大结节下1.0 cm，远端做一纵行切口显露钢板远端，用皮质骨螺钉固定，C臂机透视钢板位置和高度及骨折复位情况，复位满意后应用导向器在肱骨头处各个方向置入锁定螺钉， 螺钉头端位于关节面下0.5 cm，其中2枚从肱骨干颈交间处斜向内上置入加强肱骨矩的强度和骨折稳定性，必要时置入人工骨。如肩袖损伤修复将其固定于钢板的缝合孔，透视骨折力线和钢板位置满意后冲洗创面，留置引流管1根，逐层缝合伤口。

endprint

两组术后常规予抗炎和抗骨质疏松对症治疗，术后3天开始肌肉等长收缩训练， 1周开始被动锻炼，2周后做肩部钟摆式锻炼，6 周后去除颈悬吊带。

1.3 观察指标与疗效判定

观察比较两组患者骨性愈合时间、术后并发症发生情况及肩关节功能评分情况。根据随访X线片上骨性愈合及临床上无明显症状判断骨折愈合情况。疗效评价标准参照Neer评分[10]。差：肩关节静止痛，需服药物，活动明显受限；可：肩关节静止痛，无需药物，保留40%～50%活动度；良：无静止痛，活动后轻微疼痛，可以耐受，活动度恢复50%～70%；优：无静止痛，活动后微胀，活动度恢复程度>70%。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肩关节功能Neer评分情况比较

由表2可见，研究组肩关节功能Neer评分中的日常活动、运动范围、力量及总分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组关节置换后术后开始功能锻炼早，故力量、日常活动、运动范围大、关节功能恢复较好，总体疗效优于对照组。

表2 两组患者肩关节功能Neer评分情况比较（x±s，分）

2.2 两组患者骨性愈合时间、术后优良率及术后并发症情况比较

研究组的骨性愈合时间、术后并发症发生率，术后优良率分别优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组患者骨性愈合时间、优良率及术后并发症发生率比较

3 讨论

肱骨近端骨折是常见老年骨质疏松性骨折，发病率呈上升趋势。根据Neer分类法，对于移位、成角明显的二、三、四部分骨折一般需要手术治疗，不同类型和程度的骨折手术方式不同。骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折由于骨折压缩、骨质疏松、骨缺损等容易发生骨折再移位、内固定松动、骨不连、骨折块已同血供分离导致肱骨头缺血坏死等并发症。手术中保护血供，对疏松骨折断端牢固固定和早期康复训练是治疗上的难点[11-13]。

人工肱骨头置换术手术指征[14]：严重骨质疏松的三、四部分骨折或移位骨折、关节面破坏程度大于40%的严重压缩或肱骨头劈裂骨折、合并脱位的患者。笔者体会：手术时间在2周内，使用骨水泥型假体及现代骨水泥技术，术中确定合适的假体与关节盂大小匹配、合适的肱骨头高度以保证软组织有一定的张力、25°～30°后倾角以及固定大、小结节，确保肩关节良好的稳定性，在插入假体时保护周围血管神经，置入假体后维持加压。 骨折部位准确复位，确切的固定大小结节，大小结节的骨折块应用钢丝固定至假体颈部小孔上并固定至肱骨干上，必要时给予植骨，使骨折块与肱骨干达到骨性愈合。肩袖重建，全部松解挛缩的肩关节周围软组织是手术治疗成功的关键。

PHILOS内固定锁定系统体会[15]：钢板头端低于大结节最高点， 避免内翻；恢复内侧骨皮质的支持；肱骨头锁钉尽量固定至软骨下0.5 cm，具体位置在肱骨头中心、下后方及上后方区域，可获得较好内固定强度；术中强调间接复位， 避免广泛暴露。对照组2例因软组织剥离较多发生肱骨头缺血坏死；修复损伤的肩袖，必要时植骨治疗。术后功能锻炼应循序渐进，先被动活动，后主动活动，角度由小到大，术后1周内予轻度的被动活动，3周内肩关节不宜外展和旋转，以利肩袖的恢复愈合。

研究组在骨性愈合时间、术后并发症发生情况及肩关节功能评分方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。笔者认为早期行肱骨头置换术治疗骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折优于内固定，其可能原因为肱骨头置换后患者不用骨折愈合，可早期积极进行功能恢复锻炼，因此在较短时间内获得满意的功能恢复。通过恢复肩袖功能减少术后肩关节疼痛，最大限度恢复运动功能，是最佳选择。肱骨头置换术操作较复杂，手术过程中重建结节的质量对于关节功能的恢复十分关键。所以，假体的选择及倾斜角度、结节的复位和固定等都非常重要。钢板内固定手术易于操作，适用于在基层开展，但是手术过程中尽可能少地剥离软组织，以减少血供破坏，以免肱骨头坏死。

综上所述，肱骨近端骨折应根据骨折不同类型及具体情况采用不同的手术方法，其预后与骨折类型、骨折术后功能锻炼情况、骨折人群的年龄密切相关。

[参考文献]

[1]张亚非，庞贵根， 张涛. 肱骨近端移位骨折手术与非手术治疗方法疗效分析[J]. 中华创伤骨科杂志， 2005， 7（11）： 1044-1047.

[2]王罡. 122 例肱骨近端复杂骨折临床治疗分析[J]. 中国医药导报，2010，7（3）：43-44.

[3]张亮，陈统一. 肱骨近端三或四部分骨折治疗方式选择[J]. 国际骨科学杂志，2010，31（2）：83-85.

[4]Yüksel HY， Yimaz S， Aksahin E， et al. The results of nonoperative treatment for three- and four-part fractures of the proximal humerus in low-demand patients[J]. J Orthop Trauma， 2011， 25（10）： 588-595.

[5]罗明锋，刘进显，李金郑. 老年性肱骨近端骨折治疗方法的选择[J]. 河北医药，2011，33（16）：2425-2426.

[6]付中国， 姜保国， 张殿英. 肱骨假体置换Cable-needle 内置式环扎“T”形加压固定大小结节治疗肱骨近端骨折[J]. 中华创伤杂志， 2008，24（10）：22-26.

[7]范卫民， 李翔， 刘锋， 等. 人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中华骨科杂志， 2007， 27（10）：739-742.

[8]鲁谊， 姜春岩， 朱以明， 等. 应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床结果分析[J]. 中华外科杂志， 2007， 45 （20）： 1375-1378.

[9]王万富，孙海钰，刘亮，等. 肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2011，13（10）：988-990.

[10]刘志雄，刘涛. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M]. 北京：科学技术出版社，2005：63-66.

[11]Misra A，Kapur R， Maffullin. Complex proximal humeral fractures in adults-A system aticreview of mana gement[J]. Injury，2011，32（5）：363-372.

[12]臧危平，马涛，王伟，等.半肩关节置换术治疗肱骨近端复杂骨折疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志，2011，19（4）：22-25.

[13]廖春来， 王培信， 谢逸波， 等. 老年骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折手术方式的选择[J]. 中国修复重建外科杂志， 2009， 23（12）： 1443-1446.

[14]郑文标，赵小平，宫小康.老年人肱骨近端严重粉碎性骨折行人工肱骨头置换术的体会[J]. 浙江实用医学，2011， 16（3）：201-203.

[15]沈新. 锁定钢板治疗老年肱骨外科颈骨折32 例分析[J]. 西南军医，2011，13（1）：48-50.

（收稿日期：2013-11-14）

endprint

两组术后常规予抗炎和抗骨质疏松对症治疗，术后3天开始肌肉等长收缩训练， 1周开始被动锻炼，2周后做肩部钟摆式锻炼，6 周后去除颈悬吊带。

1.3 观察指标与疗效判定

观察比较两组患者骨性愈合时间、术后并发症发生情况及肩关节功能评分情况。根据随访X线片上骨性愈合及临床上无明显症状判断骨折愈合情况。疗效评价标准参照Neer评分[10]。差：肩关节静止痛，需服药物，活动明显受限；可：肩关节静止痛，无需药物，保留40%～50%活动度；良：无静止痛，活动后轻微疼痛，可以耐受，活动度恢复50%～70%；优：无静止痛，活动后微胀，活动度恢复程度>70%。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肩关节功能Neer评分情况比较

由表2可见，研究组肩关节功能Neer评分中的日常活动、运动范围、力量及总分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组关节置换后术后开始功能锻炼早，故力量、日常活动、运动范围大、关节功能恢复较好，总体疗效优于对照组。

表2 两组患者肩关节功能Neer评分情况比较（x±s，分）

2.2 两组患者骨性愈合时间、术后优良率及术后并发症情况比较

研究组的骨性愈合时间、术后并发症发生率，术后优良率分别优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组患者骨性愈合时间、优良率及术后并发症发生率比较

3 讨论

肱骨近端骨折是常见老年骨质疏松性骨折，发病率呈上升趋势。根据Neer分类法，对于移位、成角明显的二、三、四部分骨折一般需要手术治疗，不同类型和程度的骨折手术方式不同。骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折由于骨折压缩、骨质疏松、骨缺损等容易发生骨折再移位、内固定松动、骨不连、骨折块已同血供分离导致肱骨头缺血坏死等并发症。手术中保护血供，对疏松骨折断端牢固固定和早期康复训练是治疗上的难点[11-13]。

人工肱骨头置换术手术指征[14]：严重骨质疏松的三、四部分骨折或移位骨折、关节面破坏程度大于40%的严重压缩或肱骨头劈裂骨折、合并脱位的患者。笔者体会：手术时间在2周内，使用骨水泥型假体及现代骨水泥技术，术中确定合适的假体与关节盂大小匹配、合适的肱骨头高度以保证软组织有一定的张力、25°～30°后倾角以及固定大、小结节，确保肩关节良好的稳定性，在插入假体时保护周围血管神经，置入假体后维持加压。 骨折部位准确复位，确切的固定大小结节，大小结节的骨折块应用钢丝固定至假体颈部小孔上并固定至肱骨干上，必要时给予植骨，使骨折块与肱骨干达到骨性愈合。肩袖重建，全部松解挛缩的肩关节周围软组织是手术治疗成功的关键。

PHILOS内固定锁定系统体会[15]：钢板头端低于大结节最高点， 避免内翻；恢复内侧骨皮质的支持；肱骨头锁钉尽量固定至软骨下0.5 cm，具体位置在肱骨头中心、下后方及上后方区域，可获得较好内固定强度；术中强调间接复位， 避免广泛暴露。对照组2例因软组织剥离较多发生肱骨头缺血坏死；修复损伤的肩袖，必要时植骨治疗。术后功能锻炼应循序渐进，先被动活动，后主动活动，角度由小到大，术后1周内予轻度的被动活动，3周内肩关节不宜外展和旋转，以利肩袖的恢复愈合。

研究组在骨性愈合时间、术后并发症发生情况及肩关节功能评分方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。笔者认为早期行肱骨头置换术治疗骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折优于内固定，其可能原因为肱骨头置换后患者不用骨折愈合，可早期积极进行功能恢复锻炼，因此在较短时间内获得满意的功能恢复。通过恢复肩袖功能减少术后肩关节疼痛，最大限度恢复运动功能，是最佳选择。肱骨头置换术操作较复杂，手术过程中重建结节的质量对于关节功能的恢复十分关键。所以，假体的选择及倾斜角度、结节的复位和固定等都非常重要。钢板内固定手术易于操作，适用于在基层开展，但是手术过程中尽可能少地剥离软组织，以减少血供破坏，以免肱骨头坏死。

综上所述，肱骨近端骨折应根据骨折不同类型及具体情况采用不同的手术方法，其预后与骨折类型、骨折术后功能锻炼情况、骨折人群的年龄密切相关。

[参考文献]

[1]张亚非，庞贵根， 张涛. 肱骨近端移位骨折手术与非手术治疗方法疗效分析[J]. 中华创伤骨科杂志， 2005， 7（11）： 1044-1047.

[2]王罡. 122 例肱骨近端复杂骨折临床治疗分析[J]. 中国医药导报，2010，7（3）：43-44.

[3]张亮，陈统一. 肱骨近端三或四部分骨折治疗方式选择[J]. 国际骨科学杂志，2010，31（2）：83-85.

[4]Yüksel HY， Yimaz S， Aksahin E， et al. The results of nonoperative treatment for three- and four-part fractures of the proximal humerus in low-demand patients[J]. J Orthop Trauma， 2011， 25（10）： 588-595.

[5]罗明锋，刘进显，李金郑. 老年性肱骨近端骨折治疗方法的选择[J]. 河北医药，2011，33（16）：2425-2426.

[6]付中国， 姜保国， 张殿英. 肱骨假体置换Cable-needle 内置式环扎“T”形加压固定大小结节治疗肱骨近端骨折[J]. 中华创伤杂志， 2008，24（10）：22-26.

[7]范卫民， 李翔， 刘锋， 等. 人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中华骨科杂志， 2007， 27（10）：739-742.

[8]鲁谊， 姜春岩， 朱以明， 等. 应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床结果分析[J]. 中华外科杂志， 2007， 45 （20）： 1375-1378.

[9]王万富，孙海钰，刘亮，等. 肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2011，13（10）：988-990.

[10]刘志雄，刘涛. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M]. 北京：科学技术出版社，2005：63-66.

[11]Misra A，Kapur R， Maffullin. Complex proximal humeral fractures in adults-A system aticreview of mana gement[J]. Injury，2011，32（5）：363-372.

[12]臧危平，马涛，王伟，等.半肩关节置换术治疗肱骨近端复杂骨折疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志，2011，19（4）：22-25.

[13]廖春来， 王培信， 谢逸波， 等. 老年骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折手术方式的选择[J]. 中国修复重建外科杂志， 2009， 23（12）： 1443-1446.

[14]郑文标，赵小平，宫小康.老年人肱骨近端严重粉碎性骨折行人工肱骨头置换术的体会[J]. 浙江实用医学，2011， 16（3）：201-203.

[15]沈新. 锁定钢板治疗老年肱骨外科颈骨折32 例分析[J]. 西南军医，2011，13（1）：48-50.

（收稿日期：2013-11-14）

endprint

两组术后常规予抗炎和抗骨质疏松对症治疗，术后3天开始肌肉等长收缩训练， 1周开始被动锻炼，2周后做肩部钟摆式锻炼，6 周后去除颈悬吊带。

1.3 观察指标与疗效判定

观察比较两组患者骨性愈合时间、术后并发症发生情况及肩关节功能评分情况。根据随访X线片上骨性愈合及临床上无明显症状判断骨折愈合情况。疗效评价标准参照Neer评分[10]。差：肩关节静止痛，需服药物，活动明显受限；可：肩关节静止痛，无需药物，保留40%～50%活动度；良：无静止痛，活动后轻微疼痛，可以耐受，活动度恢复50%～70%；优：无静止痛，活动后微胀，活动度恢复程度>70%。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肩关节功能Neer评分情况比较

由表2可见，研究组肩关节功能Neer评分中的日常活动、运动范围、力量及总分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组关节置换后术后开始功能锻炼早，故力量、日常活动、运动范围大、关节功能恢复较好，总体疗效优于对照组。

表2 两组患者肩关节功能Neer评分情况比较（x±s，分）

2.2 两组患者骨性愈合时间、术后优良率及术后并发症情况比较

研究组的骨性愈合时间、术后并发症发生率，术后优良率分别优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组患者骨性愈合时间、优良率及术后并发症发生率比较

3 讨论

肱骨近端骨折是常见老年骨质疏松性骨折，发病率呈上升趋势。根据Neer分类法，对于移位、成角明显的二、三、四部分骨折一般需要手术治疗，不同类型和程度的骨折手术方式不同。骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折由于骨折压缩、骨质疏松、骨缺损等容易发生骨折再移位、内固定松动、骨不连、骨折块已同血供分离导致肱骨头缺血坏死等并发症。手术中保护血供，对疏松骨折断端牢固固定和早期康复训练是治疗上的难点[11-13]。

人工肱骨头置换术手术指征[14]：严重骨质疏松的三、四部分骨折或移位骨折、关节面破坏程度大于40%的严重压缩或肱骨头劈裂骨折、合并脱位的患者。笔者体会：手术时间在2周内，使用骨水泥型假体及现代骨水泥技术，术中确定合适的假体与关节盂大小匹配、合适的肱骨头高度以保证软组织有一定的张力、25°～30°后倾角以及固定大、小结节，确保肩关节良好的稳定性，在插入假体时保护周围血管神经，置入假体后维持加压。 骨折部位准确复位，确切的固定大小结节，大小结节的骨折块应用钢丝固定至假体颈部小孔上并固定至肱骨干上，必要时给予植骨，使骨折块与肱骨干达到骨性愈合。肩袖重建，全部松解挛缩的肩关节周围软组织是手术治疗成功的关键。

PHILOS内固定锁定系统体会[15]：钢板头端低于大结节最高点， 避免内翻；恢复内侧骨皮质的支持；肱骨头锁钉尽量固定至软骨下0.5 cm，具体位置在肱骨头中心、下后方及上后方区域，可获得较好内固定强度；术中强调间接复位， 避免广泛暴露。对照组2例因软组织剥离较多发生肱骨头缺血坏死；修复损伤的肩袖，必要时植骨治疗。术后功能锻炼应循序渐进，先被动活动，后主动活动，角度由小到大，术后1周内予轻度的被动活动，3周内肩关节不宜外展和旋转，以利肩袖的恢复愈合。

研究组在骨性愈合时间、术后并发症发生情况及肩关节功能评分方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。笔者认为早期行肱骨头置换术治疗骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折优于内固定，其可能原因为肱骨头置换后患者不用骨折愈合，可早期积极进行功能恢复锻炼，因此在较短时间内获得满意的功能恢复。通过恢复肩袖功能减少术后肩关节疼痛，最大限度恢复运动功能，是最佳选择。肱骨头置换术操作较复杂，手术过程中重建结节的质量对于关节功能的恢复十分关键。所以，假体的选择及倾斜角度、结节的复位和固定等都非常重要。钢板内固定手术易于操作，适用于在基层开展，但是手术过程中尽可能少地剥离软组织，以减少血供破坏，以免肱骨头坏死。

综上所述，肱骨近端骨折应根据骨折不同类型及具体情况采用不同的手术方法，其预后与骨折类型、骨折术后功能锻炼情况、骨折人群的年龄密切相关。

[参考文献]

[1]张亚非，庞贵根， 张涛. 肱骨近端移位骨折手术与非手术治疗方法疗效分析[J]. 中华创伤骨科杂志， 2005， 7（11）： 1044-1047.

[2]王罡. 122 例肱骨近端复杂骨折临床治疗分析[J]. 中国医药导报，2010，7（3）：43-44.

[3]张亮，陈统一. 肱骨近端三或四部分骨折治疗方式选择[J]. 国际骨科学杂志，2010，31（2）：83-85.

[4]Yüksel HY， Yimaz S， Aksahin E， et al. The results of nonoperative treatment for three- and four-part fractures of the proximal humerus in low-demand patients[J]. J Orthop Trauma， 2011， 25（10）： 588-595.

[5]罗明锋，刘进显，李金郑. 老年性肱骨近端骨折治疗方法的选择[J]. 河北医药，2011，33（16）：2425-2426.

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（收稿日期：2013-11-14）

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