早产儿动脉导管未闭的外科手术治疗

刘启龙++++++文平++++++卢绪宁++++++朱全伟

[摘要] 目的 探讨早产儿动脉导管未闭（PDA）外科手术治疗的临床经验。 方法 回顾性分析2011年8月～2013年8月本院接受外科手术治疗的早产PDA患儿共19例，所有病例心前区均可闻及收缩期杂音，术前超声动脉导管直径3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬关闭2次均失败7例，术前行机械通气治疗8例。对其术中、术后情况进行总结分析。 结果 手术时间为35~55 min，平均（48.0±15.3） min，术中均未输血。术后均行机械通气，时间为1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤机后均于3 d内离氧。术后行心脏超声检查均未见残余分流。术后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患儿术中、术后均无大出血。全组患儿无死亡，均痊愈出院。 结论 对早产儿PDA引发临床症状者及内科保守治疗无好转者，早期外科手术治疗是安全有效的治疗方法。

[关键词] 动脉导管未闭；婴儿；早产；手术治疗

[中图分类号] R722.6[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0166-04

Surgical operation treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants

LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei

Department of Cardiothoracic Surgery,Dalian Children′s Hospital,Dalian 116012,China

[Abstract] Objective To discuss the clinical experience of surgical operation in treatment of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants. Methods 19 cases of preterm infants with PDA in the hospital from August 2011 to August 2013 were reviewed and analyzed,and were accepted surgical operation treatment.Systolic murmur could be heard in precordium,diameter of arterial duct by preoperative ultrasound was 3 to 6 mm,averaging of (3.6±0.5) mm.Among the infants,2 cases were oral administration ibuprofen closure unsuccessful,8 cases were mechanical ventilation treatment before operation.The preterm infants condition of the intraoperative and postoperative was summarized. Results The time of operation was 35 to 55 min,average of (48.0±15.3) min,during the operation there was no transfusion.Postoperation,mechanical ventilation treatment was adopted about 1 to 10 days,average of (3.5±2.3) days.All infants left oxygen after weaning in 3 days.After operation the detection of ultrasound showed no residual shunt.Infants left hospital after 7 to 20 days treatment,average of (11.0±3.0) days.All of infants were cured,there was no massive hemorrhage and no death occurred during and after the operation. Conclusion For the preterm infants of PDA induced clinical symptoms and treated by conservative medicine unsuccessfully,the early surgical operation treatment of PDA in premature infants is safe and effective.

[Key words] Patent ductus arteriosus;Infants;Premature;Operation treatment

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是早产儿最常见的先天性心脏异常。若不能及时诊断和治疗，常可诱发或促进充血性心力衰竭、呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、慢性肺部疾病、颅内出血、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）等疾病的发生发展，导致住院时间延长，是影响早产儿存活率和后遗症发生率的主要原因之一[1-2]。内科保守治疗PDA对低出生体重早产儿效果差，且存在诸多禁忌。近年来，随着早产儿麻醉、围术期管理的进步，生后早期手术治疗早产儿PDA的优势逐渐得到人们的认可。本文探讨早产儿PDA外科手术治疗的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年8月～2013年8月在本院心胸外科接受手术治疗的全部PDA早产儿。研究期间共19例PDA早产儿接受外科手术治疗，其中男8例，女11例；双胞胎患儿6例；日龄5~28 d，平均（14.0±10.6） d；胎龄27~36周，平均（32.0±4.3）周；出生体重680~2250 g，平均（1540±664） g。合并RDS 5例，肺出血2例，NEC 4例，喂养困难6例，不能离氧4例，肺炎12例，心力衰竭10例，颅内出血5例，卵圆孔未闭17例。入选标准：患儿心前区可闻及收缩期杂音，术前行心脏超声检查并明确为影响血流动力学的PDA[3]，除外动脉导管依赖性先天性心脏病。

1.2 保守治疗及术前情况

所有病例心前区均可闻及收缩期杂音，术前超声动脉导管直径3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬关闭2次均失败7例，术前行机械通气治疗8例，5例合并RDS均予肺表面活性物质治疗。心力衰竭病例均予给氧、洋地黄强心、呋塞米利尿、控制液体量。有感染证据的患儿均予抗感染治疗。

1.3 方法

1.3.1 超声诊断影响血流动力学的PDA标准[3]①证实左向右分流；②左心房与主动脉根部比值（LA/AO）>1.3；③导管直径>1.5 mm；④心室舒张期主动脉存在双向双期分流。

1.3.2 手术指征对有明显合并症或撤机困难的PDA早产儿，一经诊断明确即手术治疗。对一般状态相对平稳的患儿，口服布洛芬2个疗程无效即采取手术治疗。对有布洛芬保守治疗禁忌证的PDA早产儿，一经诊断明确即直接手术治疗。

1.3.3 手术治疗方法手术均在手术室进行，采用气管插管、静吸复合全麻，术中保温、导尿、监测下肢有创动脉血压和经皮血氧饱和度。右侧卧位，左后外侧听诊三角小切口[4]，经第4肋间，采用胸膜外途径剥离壁层胸膜，显露分离动脉导管，避开喉返神经，游离导管，试阻断，观察下肢动脉有创血压变化。予10号丝线两道不同平面结扎动脉导管，或结扎1道，同时钛夹夹闭1道。膨肺后关胸，不留置引流管。合并卵圆孔未闭者不予处置。

1.4 随访

患儿出院后1、3、6、12个月门诊复诊。

2 结果

2.1 治疗结果

手术时间为35~55 min，平均（48.0±15.3） min，术中均未输血。其中4例剥离胸膜过程中胸膜破损改经胸膜腔途径，可见患儿患侧肺充血严重，顺应性差，呈暗红色。术中测量患儿导管直径6~14 mm，均大于主动脉直径的1/2，大部分接近主动脉直径；导管均为短管型或漏斗型，与主动脉弓成锐角。术毕留置胸膜外细引流管5例，其中1例分离导管时误切开心包。胸腔内引流管3例，近期手术的11例患儿关胸前检查胸腔内或胸膜外无明显出血及渗出，直接关胸，未置引流。术后明显声音嘶哑1例，随诊6个月恢复。19例患儿均无乳糜胸，喂养明显改善。1例患儿术后当日发生室上性心动过速，予冷水刺激后缓解。所有患儿术后行心脏超声检查均未见残余分流。2例患儿术后早期心前区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，逐渐减弱，2 d后消失。术后患儿均行机械通气，时间为1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤机后均于3 d内离氧。术后胸引管均留置2 d，未留置胸引管患儿于术后3 d行胸腔及胸壁切口下超声检查均未见积液征象。对于患儿术前存在的合并症，术后继续给予综合治疗，均治愈。术后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患儿术中、术后均无大出血。全组患儿无死亡，均痊愈出院。

2.2 随访结果

术后随访均超过3个月。1例早期患儿手术时间较晚，术前因肺炎、心力衰竭、肺出血机械通气18 d，术后机械通气10 d，出院后发现支气管肺发育不良，反复因呼吸道感染入院，现生后6个月，仍在随访中。其余病例均恢复良好。

3 讨论

PDA是早产儿最常见的并发症之一。据统计，每2500~5000名足月儿中有1例PDA，早产儿PDA发病率明显增高，且胎龄越小、出生体重越低，PDA发生率越高。体重<1750 g的早产儿中45%合并PDA，体重<1000 g者可高达80%[5-7]。既往对早产儿PDA有明显血流动力学影响的病例多首选药物关闭，对开胸手术的风险考虑较多，而且介入手术在早产儿尚无法开展，所以药物关闭失败或有应用禁忌的患儿大都迁延到生命垂危才手术，导致预后不甚理想[8]。目前，随着对先天性心脏病的早期诊断及其病理生理学的深入认识，外科手术技术学及方法学的改进与完善，外科手术已从仅用于药物治疗无效或禁忌的情况而步入早期治疗手段之一[9]。

目前，对PDA早产儿的具体手术适应证仍无统一认识[10]。临床发现出生体重越低的早产儿对非甾体类抗炎药的反应越差，且药物的禁忌证和并发症越高[11]，这类患儿更应该选择早期手术治疗。另外，朱燕林等[12]报道非甾体抗炎药对于较大的PDA闭合成功率较低，提出较大的PDA或合并分流性疾病为手术治疗的另一指征。超声是确诊PDA的手段，对是否需要手术也具有重要指导价值。手术前必须行超声检查除外动脉导管依赖性先天性心脏病，还应明确导管的直径和长度，评估手术风险，除外罕见的窗型PDA。超声显示动脉导管直径达到主动脉根部直径的1/2以上者，均有明显的血流动力学改变，需关闭导管。超声显示左心系统增大也是PDA分流量大的证据。还有人[3]提出有血流动力学影响的PDA即症状性PDA概念，认为这类患儿需要关闭导管，但这是否也是PDA早产儿手术治疗的指征还有待进一步明确。

超声改变还应该结合临床症状、体征及胸片改变。对于合并肺出血、NEC、RDS等严重合并症及呼吸机撤离困难等严重病例应视为绝对手术指征，应尽早考虑直接手术。对此类患儿开始手术时间较晚，导致肺充血时间长，术后恢复慢，术后撤机时间均达到1周以上，其中1例随访发生支气管肺发育不良。近期对此类患儿早期给予手术治疗，术后均于3 d左右撤机，随访恢复良好，证明早期结扎PDA后可以显著缩短患儿呼吸机支持时间，与文献报道一致[13]。车成日等[11]研究显示，PDA早产儿治疗方针改为不使用消炎痛而直接行早期结扎术后尚未出现死亡病例，而此前的病死率高达30.7%。充分显示了早期手术的优点。对于没有明显合并症的PDA早产儿手术指征需综合分析。临床有充血性心功能不全的表现，心脏杂音明显，尤其为连续性杂音，胸片有心脏增大，肺血多的证据，充分说明PDA对循环影响大。而以上表现不明显的PDA早产儿如果有喂养困难、体重不增或增长缓慢、不能离氧或尿少、肾功能异常等其他体循环灌注不良的表现，且存在明显的收缩期杂音时，亦提示PDA分流量大。这些患儿均应尽早关闭导管，药物无效或禁忌即可考虑手术。由于早产儿本身就容易存在呼吸不规律，甚至呼吸暂停，撤机后较长时间不能离氧，出现喂养困难等症状，如果超声显示动脉导管不粗（≤2 mm），两者之间的相关性较难把握。此类患儿既往不采取措施关闭导管，也多能恢复，但住院时间长，费用高，长期随访慢性肺疾病和脑损伤等情况发生较多。本组病例中对一般状态相对平稳，但有喂养困难，不能离氧等临床症状的患儿，如果药物治疗不能关闭动脉导管，均采取手术治疗。术中结扎导管后下肢有创动脉血压均升高5~10 mm Hg，术后均很快离氧，喂养明显改善，体重增长明显加快，证明结扎是有益的。但目前尚缺乏长期对照随访的科学研究。而对于无明显临床症状、体征的早产儿可不必早期手术，应定期随访评估，期待自愈的可能或一定年龄后行介入治疗更好。

早产儿术前、术后情况多不稳定，在监护室和手术室间转运存在较大的风险。在一些大的医学中心，床边手术已经形成常规[14-16]。基层医院监护室条件相对不足，床边手术对麻醉要求又更高，而手术室设备更完备，对各种情况应对更充分，最好选择在手术室手术。但在转运过程中易出现呼吸、循环问题和保温不够。本组早期病例，由于经验不足，术后回到监护室听诊心音均非常微弱，末梢凉，循环差。之后的病例均予加强强心、支持、保温、对症后均较平稳。所以，如果转运时间不长，在充分生命支持的情况下，到手术室手术是安全的。总之，具体手术地点还应根据医院自身条件选择，而床边手术应该是追求的目标。

手术中要监测下肢有创动脉血压，早产儿结扎PDA前多有体循环低血压，酌情给予多巴胺静脉泵入，维持动脉收缩压40 mm Hg左右，早产儿受体缺乏，多巴胺剂量偏大，一般10~20 μg/（kg·min）。受麻醉深度和手术操作的影响，个别患儿结扎前可能血压偏高，结扎时应适度控制性降压，保证收缩压低于60 mm Hg，避免导管结扎破裂。结扎前可试阻断PDA，避免误结扎降主动脉或结扎体、肺循环依赖的动脉导管。围术期要注意保暖，避免寒冷损伤。对极低体重早产儿尽量手控呼吸来满足适宜通气。手术操作牵拉、压迫肺组织及大血管时要密切观察血压、心率和血氧变化，有异常应及时暂停操作，并给予相应处置。

对于接近主动脉根部直径的粗大的PDA，可不直接游离导管，采用直角钳先将10号线从导管上隐窝由内向外绕过降主动脉后面牵出，再将其绕过降主动脉后面从导管的下隐窝送回，完成对导管的环套。而对于大多数情况紧贴降主动脉游离，尽量保留导管表面组织，直接游离动脉导管是安全的。分离导管上、下隐窝时尽量避免使用电刀，可以最大限度地防止对喉返神经的损伤。如果导管足够长，应尽量2道线不同平面结扎。对导管较短的患儿，可以单纯结扎1道后，再于降主动脉侧予钛夹夹闭，但存在夹闭不完全的可能。结扎时要保持水平、逐渐用力，禁忌向上提拉导管，使导管扭曲，产生剪切力，导致破裂大出血。

本组患儿早期均经胸腔手术，术后均放置胸腔引流管。后期改经后外侧胸膜外途径，不放置引流，手术时间缩短，术中无明显出血，对肺功能影响小，减少患儿痛苦，恢复快，术后护理更方便。常规术后2~3 d行胸膜腔及切口下胸壁超声，均未见积液征象。

本组资料显示对早产儿PDA引发临床症状者及内科保守治疗无好转者，早期外科手术治疗是安全有效的治疗方法。对于临床病情危重的患儿，应尽早且应首先选择手术治疗。对于有临床症状但病情相对平稳的早产儿，可以先试行药物关闭，如无效或存在药物应用禁忌，也应尽早手术，有利于缩短住院时间，减少并发症的发生率。

[参考文献]

[1]Noori S，McCoy M，Friedlich P，et al.Failure of ductus arteriosus closure is associated with increased mortality in preterm infants[J].Pediatrics，2009，123（1）：e138-144.

[2]杨长仪，杨文庆，陈涵强，等.早产儿动脉导管持续开放相关并发症及预后分析[J].中国新生儿科杂志，2012，27（2）：82-85.

[3]Malviya M，Ohlsson A，Shah SS.Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants[J].Cochrane Database Syst Rev，2013，3：CD003951.

[4]牛松青，张建业，鞠加光，等.经左听诊三角胸膜外动脉导管结扎术的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2003，21（4）：339-340.

[5]Barst RJ，Langleben D，Frost A，et al.Sitaxsentan therapy for pulmonary arterial hypertension[J].Am J Respir Crit Care Med，2004，169（4）：441-447.

[6]陈佳，李秋平，张幸，等.早产儿动脉导管未闭高危因素分析[J].中国新生儿科杂志，2012，27（6）：377-381.

[7]Hamrick SE，Hansmann G.Patent ductus arteriosus of the preterm infant[J].Pediatrics，2010，125（5）：1020-1030.

[8]Gersony WM，Peckham GJ，Ellison RC，et al.Effects of indomethacin in premature infants with patent ductus arteriosus： results of a national collaborative study[J].J Pediatr，1983，102（6）：895-906.

[9]董念国，史嘉玮.婴幼儿先天性心脏病外科治疗现状和进展[J].临床心血管病杂志，2010，26（8）：561-562.

[10]Noori S.Patent ductus arteriosus in the preterm infant：to treat or not to treat?[J].J Perinatol，2010，30（Suppl）：31-37.

[11]车成日，金虎日，尹光浩，等.体重不足1500 g早产儿动脉导管未闭的治疗[J].吉林医学，2006，27（9）：1045-1046.

[12]朱燕林，郭立琳，徐瑞燚，等.极低体重早产儿动脉导管未闭的治疗[J].临床心血管病杂志，2011，27（9）：700-702.

[13]Hsiao CC，Wung JT，Tsao LY，et al.Early or late surgical ligation of medical refractory patent ductus arteriosus in premature infants[J].J Formos Med Assoc，2009，108（1）：72-77.

[14]杨学勇，周更须，李秋平，等.早产儿动脉导管未闭的床旁外科治疗[J].山东大学学报（医学版），2011，49（8）：133-135.

[15]Metin K，Maltepe F，Kir M，et al.Ligation of patent ductus arteriosus in low birth weight premature infants： timing for intervention and effectiveness of bed-side surgery[J].J Cardiothorac Surg，2012，12（7）：129.

[16]付松，封志纯.床旁微创小切口钛夹闭合早产儿动脉导管110例临床分析[J].中国综合临床，2013，29（7）：765-767.

（收稿日期：2014-01-06本文编辑：郭静娟）