逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣结合VSD修复小腿创面的临床观察

张大维，孙勇，谷莹

(南京医科大学附属淮安第一医院 烧伤整形科，江苏 淮安 223000)

临床上小腿中下段皮肤软组织缺损、局部骨外露比较多见，常用皮瓣转移法修复创面。2011年8月至2012年5月我科收治6例外伤后小腿中下段皮肤软组织缺损、局部骨外露患者，予以一期清创+一次性使用负压引流护创材料(VSD)引流；二期使用逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣修复创面，同时使用VSD引流切口，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者6例，男5例，女1例;年龄38～65岁，平均为51.4岁。其中5例患者为车祸外伤后导致小腿中下段皮肤软组织缺损骨外露，1例患者为鞭炮近处炸伤引起小腿骨折及皮肤软组织缺损、局部骨外露。

1.2 治疗方法

1.2.1 一期手术 一期采取清创+VSD引流。6例患者中有5例是在外院行一期骨折内固定或外固定术后出现局部皮肤软组织坏死而转入我院，1例是在我院住院的一期行清创外固定+VSD引流患者。外院来的患者入院后行清创术，去除坏死组织，止血后放置VSD，给予引流1周后打开敷料，观察有无坏死组织以及肉芽组织生长情况。如果局部坏死明显、肉芽组织生长差则行再次清创+VSD引流；在局部无明显坏死组织、创缘无明显感染时行修复手术。

1.2.2 二期手术 二期采取逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣修复创面，同时使用VSD引流切口。手术彻底清除创面坏死组织以及边缘炎性组织，止血，根据创面大小决定皮瓣面积大小，范围8 cm×9 cm～14 cm×11 cm。根据创面的位置决定皮瓣蒂的高低；以外踝与小腿后正中线中点为一点(A)，腘窝水平中点为一点(B)，两点连线为腓肠神经体表投影；以A点上3～10 cm作为蒂的终点；根据皮瓣标志线从远端切口皮肤、皮下组织，在远端探查明确腓肠神经浅支，在神经下将腓肠肌劈剥成两部分，将部分肌肉组织连于皮瓣内，剥离至肌腱部分浅出，皮瓣不带肌腱；皮瓣蒂部保持剥离范围为体表投影两侧2 cm，蒂部表面剥离开表皮，保留软组织蒂部；皮瓣从明道转移至创面，转移蒂部切开，剥离表皮约1.5 cm;将皮瓣转移至创面，调整位置，缝合固定；将明道剥离的表皮覆盖于蒂部，如局部有部分皮肤缺如则从大腿取中厚皮片移植；供瓣区行网使用VSD引流；将皮瓣边缘放置VSD，皮瓣下放置负压引流；结扎小隐静脉；术后常规使用活血化瘀及抗凝药物；抬高患肢，保持皮瓣蒂部不受压；术后1周打开敷料，观察皮瓣情况；去除负压引流管及VSD；术后2周后拆线。

2 结 果

1周后去除VSD见5例患者皮瓣基本成活并覆盖创面，故拔除负压引流管，行局部换药后创面愈合。1例患者皮瓣远端出现软组织坏死，给予换药后未见骨外露，故予二期清创植皮，覆盖创面后愈合。随访2～11个月，全部皮瓣无局部感染坏死，无局部骨髓炎发生等情况发生。

3 典型病例

某男，44岁，右小腿外伤外固定术后1个月，见小腿胫前有8 cm×10 cm皮肤坏死，予一期清创放置VSD，二期行逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣修复创面，同时使用VSD引流切口。术后7 d打开VSD见皮瓣成活良好，术后14 d拆线，创面基本愈合，后期外形良好(图1～6)。

图1清创前

图2一期VSD术后

图3二期手术中

图4术后1d

图5术后1周去除VSD

图6术后3周

4 讨 论

小腿严重外伤后大部分会导致骨折，部分病例因为损伤严重可并发软组织坏死或局部缺损，导致骨外露；也有部分患者为医源性导致骨外露，例如骨折后有软组织损伤，即时行骨折内固定，导致组织进一步受损，从而导致组织坏死及内固定外露、骨外露，给治疗带来极大困难。

这类患者早期在骨折内固定或外固定的情况下就需要修复创面，覆盖内固定外露及骨外露。一期可以应用VSD引流治疗，在清除坏死组织彻底止血后，放置VSD，给予持续引流。使用VSD有以下优点：(1) VSD的敷贴是半透膜，空气中氧气等小分子可以透过，而细菌等大分子物质是不能透过的，因此可以有效地降低创面再感染机会。VSD的持续或间断引流可以吸除创面内渗液及部分坏死组织，防止局部细菌的再次繁殖，有利于局部感染的控制。(2) VSD可以强烈地刺激肉芽组织增生[1]，小面积的骨外露可以通过肉芽组织的爬行覆盖骨外露；较大创面的骨外露则不能覆盖，需要手术治疗。VSD可以刺激创周肉芽组织的生长，有利于后期行皮瓣手术时皮瓣与基底的粘合。(3) 使用VSD后，免除了换药，减轻患者的痛苦和医师的工作量[2]。(4) 有利于局部炎性水肿的消退及后期皮瓣与基底的粘合。

患者局部炎症反应得到控制、基底肉芽组织生长良好后就需要行局部创面的修复。手术方式有很多种：对于小面积骨外露的创面可以通过局部随意皮瓣的旋转、易位等修复；较大面积骨外露的创面则根据小腿其他软组织的损伤情况，可以选择小腿的岛状皮瓣、岛状肌瓣加植皮、游离皮瓣、交腿皮瓣、岛状肌皮瓣等进行修复。选择逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣修复创面需符合以下条件：(1) 小腿后侧组织无损伤或损伤较轻，以免术后发生皮瓣坏死。(2) 营养的动脉穿支血管及静脉必须通畅，术前行多普勒观察动脉情况。(3) 创面的大小及位置。创面太大是不能行逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣修复术的，创面位于上段也不适合行逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣修复术的。

与选择逆行腓肠神经营养血管皮瓣相比较，肌皮瓣因含肌肉组织，覆盖骨外露创面后抗感染能力较脂肪组织强，有利于创面愈合。皮瓣带部分肌肉可避免血运障碍，手术中可见肌肉血运良好，术后未见因为肌肉坏死导致手术失败。腓肠肌部分去除后，小腿肌力受到影响，但对于后期行走无明显影响。

皮瓣修复创面时使用VSD的优点：(1) 有利于创面局部渗液的引流。创缘渗液可被负压引流，减少创面渗液残留，有利于组织愈合。创面皮瓣覆盖后，皮瓣下放置负压引流管可降低皮瓣下淤血的发生。(2) 有利于控制局部感染。伤口创面是细菌的培养基，VSD为相对封闭环境，减少创面与外周的暴露机会，因此可减少细菌感染机会；同时VSD吸除了创面的渗液，也就不利于细菌的繁殖。(3) VSD具有扩张局部终末血管、改善血液循环、增加局部组织的含氧量和水量的作用[3]，有利于皮瓣静脉回流、水肿减轻及皮瓣愈合。(4) VSD敷料仅覆盖创缘，皮瓣中间部分是暴露的，利于观察皮瓣血运。

使用VSD的注意点：(1) 皮瓣缘和创缘缝合时，不能过分严密，否则不利于创面引流。(2) 放置皮瓣下负压引流管时切勿管道打折，否则将会导致皮瓣下积液、皮瓣坏死。(3) 皮瓣蒂部不能放置VAD，否则因局部受压、血供差或静脉回流差，将会导致皮瓣成活障碍。(4) VSD大部分后期会变硬，所以早期要积极冲洗，清除积血，减少血痂形成。(5) 术后维持有效负压，充分引流[4]。

综上所述，对小腿中下段皮肤软组织缺损骨外露的病例，选择一期清创+VSD,二期逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣修复创面，同时使用VSD引流，是一种切实可行的治疗方法。

[1] 何方生，吴兵，王春辉.封闭负压引流在创伤性胫骨骨外露的应用[J].临床骨科杂志，2011，14(1)：40- 42.

[2] 蔡晓明，陈宏，王晓峰，等.封闭负压引流并游离植皮治疗上肢软组织缺损[J].实用手外科杂志，2009,23(2):76.

[3] 余旭明，范锟铻.负压引流在老年肢体深烧伤植皮区的应用[J].南昌大学学报:医学版，2011，51(8):80- 83.

[4] 沈影超，张永良，吴小涛，等.负压封闭引流技术在治疗巨大创伤性滑囊炎中的应用 [J].东南大学学报：医学版，2010,29(4):467- 468.