经皮胆囊穿刺置管引流治疗高危急性胆囊炎

华双一，徐仁良，祁波，沈松柏，余龙伍，严雄

(安庆市海军安庆医院 介入放射科，安徽 安庆 246003)

急性胆囊炎是临床常见急腹症，但对于年老体弱、合并严重内科基础疾病、严重创伤、中晚期肿瘤的高危急性胆囊炎患者，选择外科胆囊切除或造瘘应慎重[1]。对这些患者需要一种简单易行微创方法使病情迅速得到控制，以便为后续治疗赢得时间。我们2004年1月至2013年7月，对30例高危急性胆囊炎患者行经皮胆囊穿刺置管引流术(percutaneous gallbladder catheterized drainage，PGCD)，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共30例，男17例，女13例，年龄61～85岁，平均72岁。根据症状、体征、实验室、超声和(或)CT检查，23例诊断为结石性胆囊炎，7例为非结石性胆囊炎，均经抗炎、解痉等保守治疗无效。30例患者中，除高龄因素外，合并糖尿病5例，高血压病7例，冠心病3例，房颤1例，脑梗死2例，慢性阻塞性肺疾病4例，慢性肾功能不全1例，胆源性胰腺炎3例，恶性肿瘤6例，颅脑外伤术后2例，胸腹部创伤术后3例。胆囊穿孔、严重凝血功能障碍、大量腹水为PGCD禁忌证。

1.2 设备

大C臂血管造影机(DSA)，21G千叶针(长15 cm)，18 G动脉穿刺针(长7 cm)，普通超滑导丝，8.5 F多功能带锁环外引流管，规格型号为ULT8.5- 38- 25- P- 6S- CLM- RH。

1.3 方法

在DSA室，患者取仰卧位(与定位体位一致)，根据术前CT或超声定位，选择右腋前线或腋中线第8、9肋间隙经肝途径穿刺，或经游离腹腔胆囊穿刺。穿刺途径须避开肠管、胸腔等；采取经肝途径穿刺者，经过肝实质组织的距离尽量减少，一般2.0～3.0 cm，以免损伤肝内血管、胆管。本组经皮经肝穿刺13例，经皮腹腔17例。将21 G千叶针与18 G动脉穿刺针同轴，边局部麻醉边抽吸胆汁，注入造影剂证实，沿千叶针跟进18 G穿刺针，引入超滑导丝，后置入8.5 F外引流管，头端成袢，冲洗、造影诊断、固定等。

术后常规送胆汁培养，密切观察患者症状体征改善情况，记录引流胆汁量、颜色。

2 结 果

30例患者在X线引导下顺利置入8.5 F外引流管(见图1、2)，操作时间平均(26±11) min，24～72 h内患者腹痛等症状缓解，体温逐渐恢复正常。无大出血、误穿肠管、胆汁漏等并发症发生。

图1造影诊断结石性胆囊炎

Fig1Thediagnosisofcalculouscholecystitistranscathe-tercholecystography

图2引流管远端在胆囊内塑成圆形(黑箭头所示)

Fig2Circleofdraingetubedistalendingallbladderbyshaping

7例非结石性胆囊炎患者术后4～6周顺利拔管。23例结石性胆囊炎患者中12例采取外科手术进一步处理，其中9例择期行胆囊切除术，3例行胆源性胰腺炎急诊PGCD术后，择期行胆囊切除和(或)十二指肠镜下Oddi括约肌切开取石；11例选择带管生存，每隔6个月更换引流导管。1例78岁结石性胆囊炎，合并房颤伴心功能不全，PGCD 术后9个月拔管，2个月后复发再次行PGCD。

3 讨 论

急性胆囊炎主要是由胆囊管梗阻和细菌感染引起，95%为结石性，5%为非结石性[1]。由于对手术麻醉风险、严重并发症等担心，导致部分高危患者无法行胆囊切除术或造瘘术[2- 3]。20世纪80年代，PGCD开始应用于临床，其原理与胆囊造瘘术相同，但PGCD只需局部麻醉，患者耐受性好，能够快速引流感染胆汁，降低胆囊内压，成为治疗急性胆囊炎一种有效的手段。

本组30例患者大多数病情危重，需要快速缓解临床症状，而且这些患者多合并有内科基础疾病等，在保守治疗无效情况下，即使采取腹腔镜下胆囊切除术或造瘘术等微创外科技术，术前同样需要将重要脏器生理功能和指标调整到接近正常水平，否则患者难以承受麻醉和手术本身带来的创伤，甚至出现严重并发症[4- 5]。笔者将21 G千叶针与18 G动脉穿刺针同轴穿刺，局部麻醉下顺利行PGCD，创伤小，操作简单，成功解除了患者的症状，23例结石性胆囊炎中12例将风险极大的急症手术过渡成择期手术[6- 8]，11例选择带管生存，定期更换，将其作为终身治疗措施，这与梁松年等[7]报道一致。

PGCD操作要点：(1) 在PGCD术前认真阅读CT影像资料，了解胆囊周围结构，选择合适穿刺路径，做到心中有数。(2) 穿刺时先行CT和(或)超声体表定位，确定穿刺点、距离及方向，穿刺体位与定位体位须一致以减少误差。对于穿刺难度大患者，可术中借助于超声定位。

PGCD的优点：(1) 穿刺成功的后续操作在透视引导下进行，具有置管直观、准确，操作时间短、可行造影等优势。(2) 使用8.5 F多功能带锁环外引流管无需皮肤缝合固定，X线下可视性好，通过导管头端成袢，形成圆形，保证引流侧孔位于金属标记以远，不易造成导管脱落和胆汁漏，使用方便。

PGCD穿刺路径通常有2种：经皮腹腔途径和经皮经肝途径。由于患者不同，胆囊大小、位置、毗邻组织结构的差异，选择穿刺途径就要有所不同，不能千篇一律。急性胆囊炎时胆囊多明显肿大，甚至紧贴腹前壁，使得经腹壁穿刺更加容易，距离更短。本组有17例采取经皮腹腔途径穿刺而顺利行PGCD；有13例患者由于结肠肠管影响，不能直接经腹腔胆囊穿刺，须经肝穿刺、置管，经过肝脏实质长2.0～3.0 cm，均未出现因肝脏血管或肝包膜损伤导致的大出血及肝内胆管损伤引起胆汁漏等并发症。许多文献[6- 8]报道，经皮经肝途径穿刺胆囊置管引流，胆汁漏和导管脱落并发症更少、更安全。本组无论经肝途径，还是经腹腔途径均未出现胆汁腹腔漏，考虑与引流导管独特设计和透视下直观精确置管有关。至于引流管脱落，除了本身呼吸运动造成移位外，主要是由于患者不慎牵拉引起，加强日常护理和改进外固定措施尤为重要，一旦出现引流管移位等，应及时予以处理。

总之，PGCD具有微创、安全、简单，能迅速缓解临床疼痛症状，控制感染等优势，特别适用于不能耐受胆囊切除或造瘘手术的高危患者，以便为后续治疗创造机会，值得临床推广。

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[5] 谢如钢，孙喜太，孙凯，等.老年人腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].现代医学，2008，36(6):453- 454.

[6] 杜冬，崔忠，孙建斌，等.经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗老年重症急性胆囊炎[J].临床误诊误治，2012，25(2):78- 79.

[7] 梁松年，黄崑，徐克，等.X线下经皮胆囊穿刺引流治疗急性重症胆囊炎31例分析[J].介入放射学杂志，2009，18(6):446- 448.

[8] 王军，金焰.经皮经肝胆囊穿刺引流术在高龄、高危患者的应用[J].肝胆胰外科杂志，2012，24(1):67- 68.