区域性危重新生儿主动型院前急救转运的应用及意义
2014-09-12余玲玲朱雪萍肖志辉丁晓春陈小倩冯星徐玉敏
余玲玲,朱雪萍,肖志辉,丁晓春,陈小倩,冯星,徐玉敏
(苏州大学附属儿童医院 新生儿科,江苏 苏州 215003)
危重新生儿高级生命支持的保障——新生儿院前急救转运网络系统已经纳入了发达国家和地区的紧急医疗救护体系之中,是一项接收单位主动“把流动的新生儿重症监护病房(NICU)单元送到危重新生儿身边”的系统工程[1]。新生儿院前急救是为基层医疗单位向上级医疗急救条件较好的新生儿医疗急救中心安全转运危重患儿的重要纽带,是危重儿能否及时得到救治的重要保证,转运方式多以单纯主动型和单纯被动型转运为主。我院自2001年1月建立了以NICU为中心的区域性新生儿转运网络,主要开展危重新生儿转运服务,形成了由基层医院直接送来患儿的被动转运和从基层医院接回患儿的主动转运并存模式,至2009年6月已经过渡到主动转运的模式。现将我科2009年6月到2012年4月转运的2 736人次危重新生儿资料进行回顾性分析,总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月至2012年4月转运危重新生儿2 736人,男1 760人,女976人,其中早产儿1 250人;转运日龄0.5 h~30 d,平均(0.42±0.38)d;胎龄27~42+5周,平均(35.5±5.1)周;出生体重650~5 150 g,平均(2.03±1.65)g。
1.2 方法
1.2.1 转运网络 以苏州儿童医院新生儿NICU为网络中心,苏州市及周边地区共52家基层医院产、儿科为成员单位,转运半径3~500 km,车程单次15 min~2 h。
1.2.2 转运设备 两辆移动的NICU新生儿转运救护车,装备有新生儿转运暖箱、德国Stephan移动呼吸机、多功能监护仪、T组合复苏器、CPAP、便携式氧气筒、微量泵、负压吸引器、微量血糖仪、急救箱(包括新生儿复苏囊、新生儿喉镜、各型新生儿气管插管导管、各型新生儿吸痰管、新生儿急救药品等)。
1.2.3 转运队伍 转运小组成员由在NICU工作2年以上医生、护士和经验丰富司机2名组成,每次出车由医生、护士、司机各1名组成转运单元。对医护人员定期进行培训、考核等,并结合实践操作训练使其熟练掌握各项急救技能,提升整体协调能力和应变能力。
1.2.4 转运救护流程 NICU专线电话由护士24 h值班,在接到下级医疗单位要求转运电话时记录求援医院,简单询问并记录患儿年龄、性别、疾病情况及联系电话,立即通知转运备班医生、护士、司机,尽快出车至求援医院。详细检查患儿后作出初步诊断,行新生儿危重病例评分,并做好转运前处置。应用S.T.A.B.L.E项目对患儿进行评估,预测转运途中可能发生的危险,向家属交待病情,签订转运协议书以避免医疗纠纷[2]。转运返回从新生儿绿色通道直接抱患儿入NICU救治,然后补办入院手续。如转运前病情不稳定应就地抢救,待病情稳定再转运;如转运途中病情出现变化如气管插管脱管等应停靠后进行抢救,以提高生存率及远期预后。
1.2.5 研究方法 记录所有转运日志及住院病历资料,整理病史特点、转归并统计比较。
2 结 果
2.1 转运时性别、日龄分布
转运时日龄<12 h 1 289例,24 h~3 d 1 167例,>3 d 280例;男女分别为1 760例、967例。
2.2 转运前及转运中所用抢救措施及危重情况
转运前及转运中气管插管机械通气55例,CPAP吸氧72例,使用T组合复苏器41例,吸氧1 731例,心肺复苏10例,循环差需要应用血管活性药物者36例,转运中脉氧监测1 803例,微量血糖监测1 250例,低血糖920例,均需要静脉推注10%葡萄糖处理,然后微泵静脉补液维持。存在酸碱紊乱需要纠酸处理68例,呼吸节律不规整予纳洛酮处理42例。见表1。
表1转运前及转运中所用抢救措施及危重情况
Tab1Therescuemeasuresandcriticalsituationbeforeandduringthetransport
种类n所占比例/%机械通气552.01CPAP722.63T组合复苏器411.5吸氧173163.26心肺复苏100.37血管活性药物360.13脉氧监测180365.89微量血糖检测125045.69低血糖92033.62纠酸处理682.49纳洛酮应用421.54
2.3 转运疾病种类分布
转运患儿根据第一诊断而论,早产儿1 250例,新生儿呼吸系统疾病455例,其中肺炎366例、RDS 17例、MAS 34例、肺出血5例、气胸8例、膈疝4例、胸腔积液6例、喉喘鸣2例;窒息206例,其中缺氧缺血性脑病12例、颅内出血6例;高胆红素血症152例,其中溶血病25例、核黄疸3例;呕吐、腹胀92例;先天性心脏病60例;足月小样儿50例;先天畸形44例,其中消化道畸形30例、唇腭裂6例、四肢畸形4例、泌尿系畸形3例;感染性疾病36例,其中败血症10例、化脑10例、脓疱疹16例;其他包括贫血8例、肠穿孔8例、消化道出血8例、心律不齐6例、肾性高血压2例、遗传代谢性疾病3例等。多胎转运也不容忽视,本组病例中双胎82例,3胎4例。
2.4 转运结果及危重病例评分、转归
所有转运患儿均符合新生儿危重病例临床评分,应用S.T.A.B.L.E项目对患儿评估稳定后转运,均顺利转运至我院NICU,住院24 h内无一例死亡。所有病例中好转1 809例,治愈868例,自动出院41例,死亡6例,其他12例。死亡病例中超低体重儿合并感染多脏器衰竭2例,早产儿合并坏死性小肠炎穿孔休克1例,先心术后合并肾衰竭1例,重度窒息并多脏器衰竭1例,遗传代谢性疾病合并多脏器衰竭1例。所有病例均做新生儿危重病例评分,非危重>90分,共978例,危重<90分,共1 631例,极危重<70分,共127例,死亡6例中极危重组4例,危重组2例,非危重组无死亡。
3 讨 论
危重新生儿院前急救转运已经纳入国内外发达地区和城市急救医疗体系中,通过有计划、有组织地将区域内基层妇产科、儿科与当地三甲医院的NICU联系起来,从而降低新生儿病死率和致残率,提高生命质量[3- 4]。Hood等[5]发现在无专业新生儿转运队伍情况下转运危重新生儿,其死亡率要高出60%,在我国新生儿死亡率占婴儿死亡率的79.24%[6]。因此,危重新生儿转运、院前急救至关重要。宫内转运是最安全的,然而,不是所有的高危生产都能在产前被转运,也不是所有的高危生产都能被预测。因此,危重新生儿的转运仍不能完全避免[7]。
我国高危新生儿的转运如单纯以疾病病种为指征可能会受不同阶段及不同医院对疾病严重度判断力等影响,临床上较难掌握。采用新生儿危重评分法来评估患儿危重程度[8],将评分< 90分的新生儿转运有利于提高转运效率和资源利用率,避免延误转运,减少致残率。我院转运所有病例均做新生儿危重评分,死亡6例中极危重组4例,危重组2例,非危重组无死亡。提示新生儿危重评分可以预测临床病例转归,可作为基层医院转运危重新生儿指征及转运前病情评估指标,指导安全转运,与谢月娥等[9]的研究一致。
转运中病情稳定的评价意义重大,是决定危重新生儿能否成功转运、提高存活率和改善预后的决定条件。我们采用S.T.A.B.L.E技术、监护技术[10]、新生儿危重评分、临床症状等作为评判患儿病情稳定的指标。STABLEstable 模式下新生儿转运是一种有预见性的转运,在了解生命体征给予生命支持的同时已经考虑到了患儿远期可能出现的后遗症,在转运时即采取措施预防。S指维持患儿血糖稳定,微量血糖仪检测血糖,维持在2.2~7.0 mmol·L-1范围,低血糖需要紧急处理,开通静脉推高糖纠正,并根据复测血糖调糖速维持,保证转运途中静脉通畅[11- 12]。T指保持患儿体温稳定,所有转运患儿均测肛温,低体温、早产儿均入暖箱保暖,确保体温在36.5~37.7 ℃,本组无一例发生低体温现象。A 指保持气道通畅,采取吸痰措施,有时根据病情应用T组合复苏器甚至气管插管保证有效通气[13]。T 组合复苏器能根据需要精确调节,保持恒定的吸气峰压和呼气末正压[14],有效减少气漏,本组应用T组合复苏器患儿未见气漏发生。B指血压稳定。L指各项实验室指标正常,本组病例监测血气,对酸中毒给予处理,保证内环境稳定。E指情感支持,主要是待患儿稳定后与家属的沟通,对于国内医疗环境,医患之间信任度下降,这显得尤为重要,能减少医患矛盾和不必要的纠纷[2]。
随着危重新生儿院前急救转运网络的发展健全,产、儿科结合密切,与基层医院联系愈加紧密,病例资料及时反馈,有助于下级单位医疗水平的提升。从本组资料转运疾病病种分布来看,早产儿占据第1位,其次是呼吸系统疾病,以往RDS、MAS 在呼吸系统疾病中占重要比例,但现在却例数不多,相反新生儿肺炎却比例较大,与国内相关报道[15]不相一致。说明随着医疗技术水平的提高,呼吸器和肺表面活性物质的广泛应用,使转运的呼吸系统疾病谱发生变化,与Meberg等[16]的研究一致。窒息虽然处于第3位,但HIE 和颅内出血在转运病例中仅占窒息病例的5.80%、2.91%,说明产儿结合、复苏水平提高大大改善了窒息患儿预后。转运病例中先天畸形、外科疾病、先天性心脏病仍占据较大比例,这在今后的转运工作中不会减少。现今社会年轻人压力巨大,女性生育年龄在提高,不孕不育比例增加,因此人工因素使得双胎、多胎发生率增高,这亦是今后转运要面临的问题,本组资料中多胎儿转运占了一定比例。因此,我们应该进一步完善转运网络、提高技术、培训转运人员,以更好地为患儿服务。
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