彩色多普勒超声与CT诊断小儿神经母细胞瘤的对比分析

国兰兰，史鹏丽，马灵芝

(中国医科大学附属第四医院 超声科，辽宁 沈阳 110032)

神经母细胞瘤(neuroblastoma)小儿常见。本病发生部位隐匿，症状无特异性，临床诊断较困难，早期即可发生转移，且预后差， 因此影像学检查对其早期诊断非常重要。在可疑神经母细胞瘤患儿中，彩色多普勒超声常为首选检查，超声检查不仅能发现原发病灶，而且能清晰显示病灶的范围、内部结构、与相邻脏器的关系以及有无转移。CT作为诊断的重要方法之一也起着不可替代的作用。本文中作者总结了我院2011年6月至2013年6月间诊治的36例神经母细胞瘤患儿的彩色多普勒超声和CT图像表现，着重探讨本病超声与CT诊断的特点，提高对本病的认识，为今后临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例为2011年6月至2013年6月我院诊治的36例神经母细胞瘤患儿，均经手术或穿刺活检病理证实，其中因肿瘤过大暂不能手术切除只经活检证实者15例，21例经手术切除证实，上述病例中有7例经骨穿证实有瘤细胞转移。36例中男20例，女16例，男女比例为1.25∶1；年龄4个月～14岁，平均(4.23±2.83)岁。临床表现:腹部包块，腹胀、腹痛，四肢及躯干疼痛，部分患儿伴有发热、贫血、消瘦、乏力等症状。所有患者均行彩色多普勒超声及CT检查。

1.2 仪器和方法

采用美国 GE- LOGIQ9及GE- VOLUSON E6 超声诊断仪(3.5MHz探头)行超声检查。检查前患儿需空腹，检查时取仰卧或侧卧位，对肿瘤各切面连续扫察，观察肿瘤大小、位置、形态、边界、内部回声及彩色多普勒(CDFI)血流信号。依据Adler分级方法对肿瘤内部血流显示情况进行分级[1]：0 级为肿瘤内未见确切血流信号；Ⅰ级为少量血流，肿瘤内可见点状血流信号；Ⅱ级为中量血流，一个断面上可见一条主要血管(其长度超过肿瘤的半径)或 2～4个点状血流信号；Ⅲ级为丰富血流，肿瘤内可见4条以上血管或弥漫性交织呈网状血流显示。观察肿瘤与腹腔周围血管及周围脏器的关系，并注意肝肾及腹膜后有无转移等。CT 检查采用 SIE- MENS 16 排螺旋 CT 和 GE 64 排螺旋 CT ， 层厚5mm，层距5mm， 扫描范围上自剑突下至耻骨联合。增强扫描:对比剂为欧乃派克(300)， 以1.5ml·kg-1静脉注射。3岁以下不能配合的小儿检查前做镇静等准备。

2 结 果

2.1 肿瘤部位

本组共36例病例，其中起源于肾上腺24例，腹部交感神经链9例，盆腔3例。

2.2 肿瘤超声图像表现

2.2.1 大小、形态与边界 本组病例中超声测量肿瘤最小者范围约2.7cm×1.4cm，最大者范围约为18.9cm×11.3cm，平均直径约为(6.7±3.67)cm，跨越中线者12例。肿瘤形态多呈不规则形、结节状、分叶状或融合状。边界不清15例，边界欠清11例，边界清10例。见图1。

图1脊柱前方实性肿物，肿块形态不规整，边界不清，内呈不均低回声伴散在强回声，肿块生长跨越中线

2.2.2 超声内部回声及血流显示 本组病例中33例呈不均低回声，3例呈中等及稍高回声。肿瘤内钙化29例，肿瘤内液性区10例，血流显示0级3例，Ⅰ级11例，Ⅱ～Ⅲ级22例。

2.2.3 瘤体转移、与周边血管及脏器关系 本组病例中肾脏受侵犯2例，肝脏受侵犯4例，胰腺受侵犯1例，腹膜后淋巴结肿大19例。肾脏及输尿管受压出现不同程度肾积水6例，肿瘤包绕血管17例，部分血管受压迫，受压处管腔狭窄，血流信号变细。见图2。

图2纵切矢状面可见肿块包绕腹腔干、肝总动脉、脾动脉，向后压迫腹主动脉使其管腔变窄

2.3 肿瘤CT图像表现

2.3.1 大小、形态与边界 本组病例中CT测量肿瘤断层最小者范围约为2.1cm×1.5cm，最大者范围约为15.6cm×12.1cm，平均直径约为(5.31±2.50)cm，跨越中线者12例。肿瘤形态多呈不规则形、类圆形、分叶形。边界不清19例，边界欠清10例，边界清7例。见图3。

图3与图1为同一患者，本图可见CT增强扫描示肿瘤越过中线生长,可见结节状钙化

2.3.2 CT密度及强化程度 本组病例中不均混杂密度35例，囊性低密度1例。肿瘤内钙化33例，增强后强化程度无强化2例，轻度强化14例，中度及明显强化20例。见图3。

2.3.3 瘤体转移、与周边血管及脏器关系 本组病例中肾脏受侵犯2例，肝脏受侵犯4例，胰腺受侵犯1例，腹膜后淋巴结肿大22例，骨转移4例。肾脏及输尿管受压出现不同程度肾积水5例，肿瘤包绕血管20例。 见图4。

图4与图3为同一患者，本图为横切，可见肿块包绕腹腔干、肝总动脉、脾动脉，向后压迫腹主动脉使其管腔变窄

2.4 超声与CT诊断对比

见表1。

表1对神经母细胞瘤超声与CT诊断对比

肿瘤图像表现大小/cm形态钙化/例腹膜后淋巴结肿大/例腹部脏器转移/例血管包绕/例血运情况超声6.7±3.67不规则、分叶状、融合状2919717肿瘤内血管显示情况及血流分布情况0级3例,Ⅰ级11例,Ⅱ～Ⅲ级22例CT5.31±2.50不规则、类圆形、分叶形3322720增强后强化程度:无强化2例,轻度强化14例,中度及重度强化20例

3 讨 论

神经母细胞瘤是小儿常见的恶性肿瘤，它来源于肾上腺髓质或脊椎旁交感神经系统的未成熟的胚胎细胞，有66%～80%发生于肾上腺髓质[2]，也可发生于肾上腺外的交感神经节细胞，如椎旁交感神经系统、纵隔、盆腔等处。神经母细胞瘤多发生于1～5岁小儿，其中2岁左右为发病高峰期[3]，男性患儿略多于女性[4]。神经母细胞瘤肿瘤生长迅速，发现时多已呈巨块，常跨越中线生长。本组病例中跨越中线12例，此征象对本病诊断也具有一定价值，是本病与其他疾病鉴别时的特点之一。

神经母细胞瘤超声表现为分叶状不均质实质性肿块，内部一般呈低回声为主，伴点状及斑块状强回声以及散在无回声区。CT表现为不规则软组织肿块，密度不均，内可见散在分布斑片样钙化灶。两种检查方法图像对比：(1) 钙化：肿瘤钙化是神经母细胞瘤的特异性表现，是鉴别诊断的重要依据[5]，肿瘤钙化率常可高达70%～80%[3]，神经母细胞瘤肿瘤内的钙化与肿瘤大小无关。本组病例中超声检出钙化29例(约占80.6%)，CT检出钙化33例(约占91.7%)，CT对钙化的显示优于超声。(2) 边界：由于肿瘤生长迅速，常在短期内突破包膜，超声与CT表现边界多不清晰。(3) 肿瘤血运情况：由于恶性肿瘤内有促血管生成因子刺激肿瘤床血管生长，使肿瘤组织中血管相对增多[6]。超声无需使用造影剂，通过彩色多普勒可以显示肿瘤内部或周边血流情况。增强CT对于肿瘤内部血管显示需通过肿瘤强化程度判断血运情况，超声相对于CT更直观、更方便。(4) 肿瘤与周围脏器及血管关系：肿瘤压迫、包绕血管是神经母细胞瘤典型特征之一[7]，随着肿瘤不断增大，常使肝、肾受压移位。常见被肿瘤推移、包绕的血管为腹主动脉、下腔静脉、腹腔干、肠系膜上动脉等。增强CT较超声更能清晰显示肿瘤与周围血管的位置关系。(5) 转移情况：肿瘤可向周围组织浸润生长，40%～70%患儿初诊时已发生转移[8]。本组病例中超声检出腹部脏器转移7例，其中1例肝转移患者超声显示肝脏内多处低回声病灶，CT 平扫未见，于增强CT中仅显示单一病灶。在腹膜后淋巴结检出方面，由于超声易受腹腔气体干扰，超声检出率(52.8%)低于CT(61.1%)，对于远处转移如骨转移、纵隔转移CT明显优于超声。

此外，CT在断层切面上测量瘤体大小时不易测得肿瘤的最大径，超声检查可以通过改变探头方向对肿瘤进行连续扫查，很容易探测病灶最大切面， 相比CT 而言， 超声探测肿瘤和计算肿瘤的大小更加方便。另外，CT存在辐射， 由于患儿处于生长发育阶段，浅表腺体及生殖系统对于放射线非常敏感，易受射线损害，不适合短期内重复检查。超声由于其安全特性，在临床中可以弥补CT在此方面的不足，常被用于患儿的多次随访检查。更重要的是超声可以诊断胎儿期的神经母细胞瘤[9]，本组病例中有2例患儿为胎儿期诊断，使得病变早期即被发现治疗，争取了最佳的治疗时机，对患儿预后良好具有很大意义。

综上所述，神经母细胞瘤的影像学表现有一定特征性，超声与CT诊断方法各有优点，有着不同的临床价值。联合应用 CT 与超声检查可以提高神经母细胞瘤的诊断准确率，正确掌握神经母细胞瘤的超声及CT诊断特点对今后的临床诊断工作有重要指导意义。

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