急性脑梗死患者临床路径管理应用效果评价

李树浩，邱浩强

(广东省普宁华侨医院，广东 揭阳 515300)

脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。脑梗死是一种临床上常见的神经科致残、致死性疾病，给社会和患者带来沉重的负担，是危害我国居民身体健康的重大疾病[1- 2]。临床路径(clinical pathway)是指医院里的不同专家，包括行政管理、医生、护士等专业人员，针对某种疾病共同研究制定诊断、治疗、护理的标准化方案及与时间相对应的实施程序，并对其效果进行评估和动态观察，使服务对象获得最佳医疗服务[3- 4]。临床路径是一种新的管理理念和模式，其目的是为了规范诊疗活动，支持循证医学，最大限度地减少诊疗活动中的随意性、不公平性以及过度医疗等行为的发生[5- 6]。广东省普宁华侨医院于2011年6月开始对急性脑梗死患者进行临床路径管理，本研究将对临床路径实施前后该疾病的住院费用情况、疾病特征、诊疗质量等多个指标进行比较分析，初步评价临床路径管理的实施效果，为临床路径管理在控制医疗费用、改善医疗质量方面提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2008年1月至2013年6月期间在广东省普宁市华侨医院住院治疗、第一诊断为急性脑梗死的患者(ICD- 10∶I63.9)作为研究对象。脑梗死的诊断参照第4届全国脑血管学术会议修订的诊断标准[7]，均经头部CT和(或)MRI证实。按照是否实施临床路径管理将患者分为路径组(2011年6月至2013年6月)和对照组(2008年1月至2011年6月)。路径组：按照卫生部公布的2011年第4版脑梗死(急性期)治疗临床路径方案，成立科室临床路径管理小组，对科室相关人员进行临床路径知识培训，严格按照临床路径表单内容、时间进度进行诊疗，在临床路径表单上标记入组病例每日目标完成情况。对照组：按照传统治疗方法进行诊疗，在检查项目、治疗方案、选用药物、住院天数等方面不做统一要求。

1.2 研究方法

对研究对象的住院病历信息进行回顾性调查，在医院信息管理系统(hospital information system)中采集2008年1月至2013年6月的急性脑梗死患者的社会人口学特征、住院费用、疾病特征、诊疗质量等多个指标信息。社会人口学特征包括性别、年龄、家庭住址、付款方式等。住院费用分为6大类:药费(西药费、中成药费、中草药费)、手术费(手术费、麻醉费)、检查费(检查费、化验费、放射费)、治疗费(输氧费、输血费、诊疗费、护理费)、床位费和其他费用(陪护费等)。疾病特征包括既往史评分、伴发疾病评分(参照第4届全国脑血管学术会议《伴发疾病评分及既往史评分》标准)、OCSP分型(参照脑梗死牛津社区卒中项目分型诊断标准)、神经功能缺损程度评分(参照美国国立卫生研究院制定的脑卒中量表评分，NIHSS)、住院天数。诊疗质量包括治疗效果(治愈、好转、未愈)、住院并发症发生率、病死率、入院与出院诊断符合率。

1.3 统计学处理

利用SPSS 16.0统计分析软件对数据进行分析处理。对满足正态分布的定量资料进行t检验；对住院费用、住院天数等非正态分布数据采用(M，P25～P75)进行描述，使用非参数检验的方法进行假设检验；率之间的比较采用计数资料的χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况

路径组共纳入急性脑梗死患者223例，男性141例，女性82例，年龄21～86岁，平均(63.16±15.53)岁；对照组311例，男性191例，女性120例，年龄23～89岁，平均(64.36±11.29)岁。两组患者在性别、年龄构成、医疗费用支付方式、既往史评分、伴发疾病评分、OCSP分型、神经功能缺损程度评分方面差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者基线水平相同，具有可比性。见表1、2。

表1路径组与对照组患者基本情况比较

类别分组路径组(n=223)对照组(n=311)人数百分比人数百分比χ2值P值性别0.1820.670 男14163.219161.4 女8236.812038.6年龄/岁1.7860.938 <3083.6154.8 30～125.4165.1 40～2511.23410.9 50～3415.25517.7 60～6428.78025.7 70～4922.07323.5 80～3113.93812.2 支付方式3.9700.137 医保/ 新农合12053.814245.7 自费8939.915148.6 商业保 险/其他146.3185.8OCSP分型0.6080.895 TACI94.0 31.0 PACI6730.0 5317.0 POCI135.8 92.9 LACI13460.1 24679.1

组 别既往史评分伴发疾病评分神经功能缺损程度评分路径组9.27±3.289.83±4.2510.71±2.35对照组7.99±2.869.11±3.1911.15±4.28t值1.5751.1371.047P值0.1330.2700.297

2.2 住院费用及住院天数比较

路径组的平均住院总费用、药费、检查费、床位费和平均住院天数均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而手术费、治疗费和其他费用在路径组和对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)。说明临床路径管理的实施可以明显降低急性脑梗死患者的住院总费用、床位费、药费和检查费，缩短平均住院日，提高临床诊疗效率。见表3。

表3路径组与对照组患者住院费用比较

变 量组别nMP25P75ZP住院总费用路径组2239385.085129.1812656.16对照组31111157.156561.8514207.66-6.540<0.001药费路径组2235443.543158.129788.59对照组3117252.145203.8710343.877.211<0.001检查费路径组223996.98715.781312.07对照组3111111.01851.491576.71-4.953<0.001治疗费路径组2231820.871250.052460.52对照组3111607.511194.872347.961.1350.256手术费路径组223687.12471.12928.49对照组311722.84574.451028.23-2.0840.112床位费路径组223420.00 344.00600.00 对照组311387.00 301.00516.00-2.8040.005其它费用路径组22365.00 21.00120.00 对照组31167.50 30.00113.00-0.3100.757住院天数路径组223141016对照组311161419-3.818<0.001

2.3 诊疗质量比较

患者治疗效果比较发现，路径组的治愈率比对照组更高，但两组治疗效果之间总体差异无统计学意义(P>0.05)；路径组患者住院并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病死率之间差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者入院与出院诊断符合率均为100%。见表4。

3 讨 论

临床路径管理最早起源于美国，它是政府为了控制并降低医疗费用的过速增长，针对某一病种由一组专业医护人员共同所制定的一个能够被大部分患者所接受的、最适当的诊疗计划，具体包括疾病的诊断、治疗、护理、康复等。临床路径管理的目的是在医疗质量能够得到保证和改进的前提下，试图寻找符合降低成本、提高效益的最佳诊疗护理模式[8]。针对急性脑梗死疾病的临床诊治，卫生部于2011年修订并发布了第4版临床路径管理方案，目的是为急性脑梗死的治疗实施标准化的管理。

表4路径组与对照组患者诊疗质量比较

类 别路径组(n=223)对照组(n=311)人数百分比人数百分比χ2值P值治疗效果4.2610.119 治愈4520.2 4414.1 好转17478.026484.9 未愈41.8 31.0 住院并发症6.8510.009 有3716.78126.0 无18683.323074.0住院病死0.1690.681 是31.331.0 否22098.730899.0

本研究结果显示，临床路径管理下急性脑梗死患者的平均住院总费用、药费、检查费、床位费和平均住院天数均少于对照组(P<0.05)，说明临床路径管理有利于该疾病的规范化治疗。临床路径对疾病的平均住院天数、用药规范以及检查项目做了明确界定，因此临床路径能有效地缩短平均住院日，合理有效地配置有限的医院资源，从而降低医疗成本。住院日的延长直接导致床位费增加，甚至出现过度医疗行为，也造成了医疗资源的浪费，导致住院费增加。路径中明确规定了急性脑梗死的标准住院日为7～14d，避免了由于医生或患者原因随意延长不必要的住院时间；同时对疾病的检查、诊断和治疗均有详细的步骤，减少了不必要的检查以及不合理用药行为。

实施临床路径还可以提高疾病的诊疗质量。实施临床路径管理后急性脑梗死患者的住院并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；同时对患者治疗效果评价发现，路径组与对照组的总体治疗效果之间差异无统计学意义，但是路径组患者的治愈率有明显提高。临床路径是一种跨学科、多部门合作、深化整体医疗和整体护理的一种医疗模式[9]，临床路径开展后医生、护士、医技人员深入合作，按照路径要求认真细致地完成预先设定的每日诊疗护理工作，对于规范各项检查以及诊疗护理起到了积极的作用。

在目前的医疗环境下，实施急性脑梗死患者的临床路径管理可以最大限度地合理利用有限的医疗资源；在临床路径下医疗服务是有预见性和计划性地进行，而不再是盲目地、机械地开展；对各项辅助检查、诊疗项目的规范避免了过度检查和不必要诊疗现象的发生；对药物的使用在原有基础上可以更好地界定和规范。但是临床路径在现实应用中，无论对患者还是医疗机构仍然存在导致医疗风险的隐患，因此根据不同医院自身特点，探索符合临床实际的实施办法具有十分重要的意义[10- 11]。

[1] 吴凌峰，张昆南，高幼奇，等.青、老年脑梗死患者的危险因素及病因分析[J].中华脑血管杂志:电子版，2010，4(4)：246- 249．

[2] 郭伟莉.45岁以下青年人脑梗死危险因素现状研究[J].吉林医学，2010，31(33)：6108- 6109．

[3] 赵鲁平，李友伟，谭鸿，等.推进临床路径试点工作的早期管理经验[J].中国医院管理，2011，31(6)：23- 24．

[4] 范理宏，宋丽，谭申生.临床路径在我院的实施与推广价值分析[J].中国医院管理，2010，30(11)：28- 29．

[5] 徐菁.某院单病种临床路径管理效果评价分析[J].解放军医院管理杂志，2012，19(12)：1118- 1120．

[6] 马国胜，蔡曦光，孟永洁，等.23个病种实施临床路径效果分析[J].中华医院管理杂志，2013，29(5)：353- 356．

[7] 中华医学会第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379- 380．

[8] HUANG Z X,LU X D,DUAN H L.On mining clinical pathway patterns from medical behaviors[J].Artificial Intelligence in Medicine,2012,56(1):35- 50．

[9] SCHULD J,SCHFER T,NICKEL S,et al.Impact of it- supported clinical pathways on medical staff satisfaction.A prospective longitudinal cohort study[J].International Journal of Medical Informatics,2011,80(3):151- 156．

[10] 张媛，贾红英，周庆博，等.山东省某医院急性脑梗死患者临床路径管理的应用评价[J].医学与社会，2013，26(2)：4- 6．

[11] 黄道花.临床路径在普外科规范化培训护士轮转带教中的应用[J].现代医学，2011，39(3)：358- 360．