锁定加压钢板结合人工骨植入治疗桡骨远端骨折

陈荣国，欧先锋，邱匀峰，张斌，刘义军

(南京市六合区人民医院 骨科，江苏 南京 210000)

桡骨远端骨折是临床常见的骨折之一，约占急诊骨折的17%，且主要发生在50岁以上的中老年人[1]。此类骨折易发生关节面塌陷导致骨折再移位，从而对腕关节功能造成较大影响，因此如何有效处理关节面的塌陷及干骺端粉碎缺损的桡骨远端骨折是一个难点[2]。我院自2009年1月至2011年10月采用切开复位锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)固定结合人工骨植入治疗桡骨远端骨折患者24例，均取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2011年10月就诊的桡骨远端骨折(AO分类C3型)患者24例，其中男15例，女9例；年龄25～75岁，平均57岁。致伤原因：高处坠落伤16例，交通伤3例，跌伤5例。闭合性新鲜骨折19例，开放性骨折4例，陈旧性骨折1例。术前常规行腕关节CT加三维重建了解关节面粉碎及塌陷程度，以便术中复位。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，患肢置于平车上，采用臂丛麻醉，上气囊止血带，采用前臂远端Henrry切口，在桡侧腕屈肌与掌长肌之间钝性分离，将拇长屈肌腱拉向桡侧、正中神经和其他肌腱拉向尺侧，自桡侧切开深层旋前方肌向尺侧翻开，以完全显露骨折断端，清除断端间嵌压的软组织，牵引下将骨折块复位，以恢复关节面平整、桡骨高度及掌倾角、尺偏角。背侧移位严重时辅以背侧切口复位。在恢复桡骨远端长度时予克氏针临时固定，在关节内骨缺损处予植入人工骨(固骼生，美国诺邦生物制品有限公司)。在满足上述条件的前提下，调整并确定桡骨远端关节面达到解剖复位后再进行LCP固定，通常首先固定近端皮质，然后在维持关节面平整的基础上固定骨折远端。

1.3 术后处理

常规伤口放置引流条，于术后24 h内去除。术后即开始行手指功能锻炼，腕关节功能锻炼的时间和训练的范围视内固定的牢固程度及桡骨远端稳定性而定，所有患者开始腕关节功能活动最早为术后1周，最晚不超过4周，定期复查X线片。

1.4 疗效分析

采用Sarmiento的改良Garland-Werley评分，其评分内容包括：是否残留桡偏、背倾畸形等患者对疼痛、活动受限或功能丧失作出的主观评价；医师对腕关节屈伸及旋转的各个活动度及握力的客观评定；是否存在关节炎、正中神经损伤、手指功能障碍等并发症。依据Gartland-Werley的功能评估系统[3]，将腕关节功能分为优(0～2分)、良(3～8分)、一般(9～14分)、差(≥15分)。

2 结 果

24例患者术后均获得随访，随访时间为12～26个月，平均16.7个月。所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、骨髓炎、血管或正中神经损伤等并发症发生。术后1周行标准腕关节正侧位X线摄片，精确测量掌倾角-2°～16°，平均9.5°；尺偏角4°～15°，平均8.7°；桡骨远端高度8.5～12.1 mm，平均10.2 mm。LCP将关节内所植入的人工骨与桡骨远端粉碎骨折块坚强固定(图1)。

图1患者术前、术后正侧位X线摄片比较

24例患者术后均无钢板断裂或医源性神经血管损伤。所有患者骨折愈合时间10～13周，平均11.4周。按改良Gartland-Werley功能评估系统进行疗效评定：优16例，良3例，可2例，差3例，优良率为87%。随访中3例患者桡骨远端高度进行性丢失，有严重的腕关节屈伸功能障碍。

3 讨 论

3.1 桡骨远端骨折的临床特征

桡骨远端骨折桡腕关节面、桡骨远端长度、掌倾角的恢复与患者的疗效密切相关。由于骨折部位在松质骨与密质骨交界处，力学结构薄弱，高能量损伤将导致关节面粉碎、干骺端粉碎缺损及桡骨高度的短缩。单纯切开复位因松质骨塌陷缺损而难以维持骨折稳定，采用LCP固定结合人工骨植入才能有效支撑植骨和维持桡腕关节面的平整，恢复桡骨远端的解剖形态，促进骨折愈合。

3.2 LCP治疗桡骨远端骨折的优、缺点

LCP尤其适用于关节面粉碎以及骨质疏松的患者，由于其对骨折断端可提供较为可靠的支撑，所以近年来被广泛报道和使用[4-6]。桡骨远端LCP治疗的原理为锁定螺钉与钢板锁定孔以螺纹锁定，既可作为传统的动力加压钢板使用，又可作为内固定支架使用，其优点为：无一期复位丢失，具有成角稳定性，减少了二期复位丢失，尤其适用于骨质疏松患者，减少了对骨膜的损伤，保护了骨血运。作者认为，对桡骨远端骨折的患者，在正确操作和处理好背侧移位和骨缺损的前提下，LCP可以满足固定的要求，并且能避免一些并发症，如肌腱磨损、断裂等[7]。对手术入路的选择，所有患者均先采用掌侧入路进行骨折块复位，其中5例背侧不稳定较明显患者，配合行背侧入路辅助复位，行克氏针固定后予掌侧LCP固定。作者认为桡骨远端骨折常伴有复位后的骨缺损，所以24例均行关节内人工骨植入术，以增加支撑、促进骨折愈合，故切开复位LCP内固定复位后位置的维持及骨量缺失的修复上更具优势。尽管LCP钢板固定较可靠，但仍有3例老年骨质疏松患者术后桡骨远端高度丢失，有严重的腕关节屈伸功能障碍。

3.3 LCP钢板固定结合人工骨植入

随着腕关节生物力学研究的进展和治疗观念的不断更新，人们开始重视关节面的塌陷。关节面塌陷3 mm将导致腕关节应力的改变从而加速腕关节软骨退行性病变，这是导致腕部创伤性骨关节炎最主要的原因。单纯植骨无法将塌陷变形的关节面有效地复位，本组所有患者均在满足桡骨远端长度后在关节内骨缺损处给予植入人工骨，填塞顶压塌陷关节面尽可能使关节面解剖复位，维持一定的骨强度，重建桡骨远端解剖形态，使得塌陷移位不大于2 mm后再进行LCP固定，以利于腕关节功能恢复。所有24例患者均予骨缺损处植入人工骨，术后所有骨折均骨性愈合，愈合时间为10～13周，平均11.4周，虽然有3例老年骨质疏松患者术后出现桡骨远端高度丢失，但在最终复查X片时我们发现3例患者骨折处已骨性愈合。近年来对骨缺损处植入物的研究越来越多，张晓峰等[8]应用羟基丁酸/羟基戊酸共聚物复合羟基磷灰石(PHBV/HA)的纳米纤维材料修复兔桡骨骨缺损，取得了满意的效果，提示纳米材料在骨科植骨中的运用可能具有广阔的前景等。

3.4 手术操作注意事项

桡骨远端骨折自身的特点决定了手法复位的困难性，而恢复腕关节稳定性最重要的是恢复骨性结构的正常关系，因此首选治疗方法是切开复位内固定，可以最大限度恢复关节的对位关系及完整性，为关节功能的恢复提供必需的解剖学基础。对于此类患者，手术时机相当重要。作者认为应尽可能在伤后6～12 h内手术，避免皮肤出现水疱致手术延期。如果肿胀明显，要严格脱水消肿治疗，待皮肤褶皱试验阳性后再行手术治疗，以避免术后前臂筋膜问隔综合征以及伤口感染的发生。

对于手术入路的选择，掌侧入路及掌侧钢板能够满足桡骨远端粉碎骨折块的复位和固定需要，即使对背侧骨块，也能达到良好的固定效果[9]。因此本组24例单纯采用掌侧入路LCP固定，优良率达87%，桑伟林等[10]发现与背侧入路相比，掌侧入路LCP内固定治疗能较好地恢复和维持关节面的复位，有利于早期腕关节的康复锻炼，可以尽早恢复关节功能，减少手术并发症。因此桡骨远端骨折采用掌侧LCP固定足以承受术后康复过程中的反复作用负荷，允许早期功能锻炼，同时可有效避免复位丢失[11]。对背侧骨质支撑不足的患者，我们首先在背侧皮质缺损处予植骨处理，然后复位，同时在C形臂X线机透视下观察复位情况并进行调整，满意后置入LCP予以固定。

总之，对桡骨远端骨折，LCP因其内固定支架的先进设计理念，结合术中关节内骨缺损处人工骨的植入，可弥补复位后的骨缺陷，同时可提供稳定固定，最大限度恢复解剖复位，且术中不需要反复透视，患者术后痛苦小，术后功能锻炼方便，并发症低，应该作为桡骨远端骨折治疗的优先选择。

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