授权理论在慢性阻塞性肺疾病患者健康教育中的效果评价

高欢玲 王 颖 薛晶晶 杨支兰 郭 芳

(山西医科大学汾阳学院，山西 汾阳 032200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种不可治愈，呈进行性发展的慢性呼吸系统疾病〔1〕。目前我国患病人数多，死亡率高。研究证实，吸烟、行炊等不良行为及生活方式是COPD发生的危险因素〔2，3〕。早在1989年时美国学者将授权理论应用于糖尿病教育中，取得较好效果〔4〕。之后应用于心血管疾病、精神病等慢性病的健康促进中，研究表明，授权教育可使慢性病患者获得控制自身健康的能力和自信，是其行为改变的一个行之有效的方法〔5～7〕。授权教育是指对患者进行健康教育时，教育者既对其提供处于某种处境所需的技能、资源、机会和权利〔6〕，又帮助其发现和发展自我管理的内在能力，通过授权提升其权力与能力，自身激发行为的改变〔7〕，提高行为改变的自信心〔5〕。本研究拟以授权理论为基础对COPD患者进行健康教育，探讨对患者教育的效果。

1 对象与方法

1.1对象 用便利抽样法于2010年10月至2012年3月选取汾阳市两个社区卫生服务中心符合标准的66～85岁的稳定期COPD患者90例，随机分为试验组和对照组，各45例。纳入标准：①符合2007年中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南〔8〕；②意识清楚，无精神疾病；③生活可自理并能自行来社区接受培训；④小学及以上文化程度，听力语言无沟通障碍，且知情同意。排除标准：①急性加重期；②有其他严重疾病者。研究过程中试验组脱落3例，对照组脱落2例，最终实际研究对象85例。试验组42例，男24例，女18例；平均年龄(74.37±6.79)岁；文化程度：初中26例，高中及以上16例；家庭人均月收入：<1 000元18例，1 000～2 000元14例，>2 000元10例；医疗保障：有医保36例，自费6例。对照组43例，男26例，女17例；平均年龄(72.76±8.74)岁；文化程度：初中25例，高中及以上18例；家庭人均月收入：<1 000元19例，1 000～2 000元13例，>2 000元11例；医疗保障：有医保38例，自费5例。两组资料比较无差异显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 第1次教育前电话通知两组患者到社区卫生服务站进行基线调查，将培训的时间、内容提前发给患者，考虑到小组讨论和教育效果的需要，每次培训10～11例，各组患者如期到社区卫生服务站接受COPD健康教育。教育指导及随访工作均由统一培训的且具有5年以上呼吸科临床护理或社区护理工作经验的6名护士共同负责。教育内容包括COPD基本知识、COPD患者自我照顾的重要性、呼吸功能锻炼常识、家庭氧疗常识、营养常识、身心松弛技巧及利用健康服务资源7方面。教育频次为前3个月，1次/w，第4～6个月，1次/月，40 min/次。教育后第1、3、6个月电话随访1次，10 min/次，随访的主要内容为健康行为与生活质量的情况。

1.2.1试验组 采用授权教育模式。

1.2.1.1教育形式 以授权理论为指导的健康教育是一种以人为中心，相互协作的教育方式，侧重于发挥患者的主观能动性，相信并强调患者有能力、有责任对自身健康管理作出选择，并付诸实际行动。因此，本研究采用小组讨论及同伴支持教育的形式，教育过程中患者是自身健康管理的决策者，充分体现其主体地位，实践过程中患者是自身健康管理经验的传播者，发挥榜样作用，调动其自我管理的积极性和主动性；护士是专业的协作者；同伴理解对方的感受，分享其经验，表达自己的建议。

1.2.1.2教育方法 授权教育过程分5个阶段进行。①预备阶段：和患者建立信任，肯定其健康管理责任与能力。②准备阶段：鼓励其表达困惑，激发动机。创造宽松的氛围，鼓励患者表达患病后的痛苦情绪和矛盾心理，适当应用倾听、移情、开放性提问等沟通技巧，对其不幸表示理解。③意愿阶段：协助其确认问题，鼓励表达意愿。护士就患者提出的问题展开COPD健康管理相关知识的讨论、交流，加深其对疾病的认识，鼓励其找出目前存在的问题及下一步的打算，对其打算表示支持。④行动阶段：增强其信心，指导其行为改变。在小组讨论和经验分享的基础上，护士给予必要的专业指导，协助患者设立个体化的COPD健康管理计划，评估目标的可行性。⑤维持阶段：坚定其信念，巩固其健康行为。协助患者就上一阶段的执行效果在下次社区教育时进行评价，对其获得的益处给予肯定，分析并分享成败的经验，坚定其巩固健康行为的信念。随时协助其评估是否有新的问题出现，帮助适当调整既定目标或计划，确保目标的可实现。

1.2.2对照组 采用常规教育模式，即小组集中授课，课后以个别咨询、个别指导的教育形式；首次见面护士进行一般性的自我介绍，之后按照教育内容逐步讲授的教育过程；其他方面同试验组。

1.2.3评价指标 ①健康行为用健康促进生活方式(HPLP)Ⅱ〔9〕进行评价，该量表包括健康责任感、运动、营养、自我实现、人际关系和压力应对6个维度，52个条目，采用Likert 4级评分方式，1～4分分别表示“从不如此”至“常规进行”，得分越高表示健康行为越好。国内学者〔10〕已使用，其Cronbach′s α为0.908。②生活质量用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)进行评价，该表包括呼吸症状、活动受限、疾病影响3个维度，50个问题，采用加权平均法计算，经处理得出最后分值，各维度分值范围0～100分，得分越高表示生活质量越差。我国学者已使用，显示其信度、效度良好〔11〕。

1.3统计学方法 应用SPSS16.0软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用两独立样本t检验，符合正态分布、方差齐的计量资料采用重复测量的方差分析。

2 结 果

2.1两组干预前后健康行为、生命质量各维度得分及总分比较 见表1、表2。

表1 干预前后两组健康行为各维度得分及总分比较

表2 干预前后两组生命质量各维度得分及总分比较

3 讨 论

本研究显示，干预前两组患者的健康责任感水平较低，且无统计学差异，说明其对维护健康的责任感低，丧失改善健康行为的信心。干预后不同时间点试验组的健康行为总分及多维度得分显著高于干预前，且优于对照组，说明授权教育能较好的改善COPD患者的健康行为。分析原因有：①授权教育强调患者具备自我健康管理的完全责任与能力，教育者尊重、支持患者，发展其行为改变的内在动机，从而激发其主动的健康责任与健康行为。赵耕源等〔12〕也认为动机是激励人们去行动的主观原因，个体有了足够维护健康的意愿，即维护健康的动机，才能不断激励自己进行健康行为的维护。②授权教育中始终体现患者的主体地位，其对自身健康管理计划及目标的可行性有表达权和选择权。如实践中有2位教师身份的患者提出吹气球替代缩唇呼吸训练的想法，经大家讨论、专家论证后，教育者根据患者的肺功能等情况制订个体化方案，要求依个人情况一定时间内吹不同数量的气球，循序渐进。此方法体现了对患者能力的肯定和主体地位的支持，也增强了自我管理的信心。③授权教育中教育者阶段性地协助患者评价目标的实现情况，并分享成败经验，督促和鼓励其巩固和维持健康行为的信心。④干预的频率按照先快后慢的遗忘规律和先难后易的行为改变特点〔13〕，以先频后缓的教育频次进行，保证了教育效果和行为改善的持续性。随着干预持续进行，患者健康责任感逐步增强，其健康行为中运动、人际支持、压力调节等其他维度及总体水平也较干预前及对照组的同期水平明显提高。

在干预后第1个月健康行为中营养及自我实现维度的得分与对照组相比无统计学差异，究其原因有：①干预后第1个月两组在营养维度得分均有提高，但提高幅度基本接近，可能与现在人们生活水平总体提高，只要通过专业的教育指导，实现对患者营养的支持与改善是容易的。②干预后第1个月两组在自我实现维度得分提高幅度均较低，但在第3、6个月时，试验组得分显著高于对照组，可能自我实现对于个体而言属于高层次的行为改变，授权教育对高层次行为改变的影响需要一定时间且随着其他行为及生活质量的改善来促进其改变的。

COPD患者的生活质量并不完全取决于疾病的严重程度，还取决于其心理状态、生活方式、饮食知识等因素〔14〕。连续的授权教育模式既可使患者充分反思和剖析自我健康管理的成败经验并分享于众，也可使教育者充分了解其家庭婚姻、人际关系、经济状况、遵医行为等因素，从而帮助其制订个体化的COPD健康管理计划，使其能养成并保持积极的健康行为，提高生活质量。本研究结果可见，授权教育模式对COPD患者生活质量提高有积极的意义。

本研究应用授权教育模式在社区稳定期COPD患者中实施了6个月的健康教育与随访取得了较好的效果，为授权教育模式的有效性提供了依据。但由于研究的时限，尚不能全面评价教育的后续效果。故笔者认为，患者健康行为的改变与保持，对个体而言，除了激发其内在的健康动机外，家庭的支持和阶段性的效果评价与鼓励非常重要，建议家庭重要成员也应纳入被教育的范围；对社会而言，建立专业的、稳定的教育团队，建立长效教育机制，使健康教育成为系统化工程，惠及更多的慢性病患者，并保证长期效果。

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