双镜联合与完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的效果比较

李 驰 吴 刚

(辽宁医学院附属第一医院普外肝胆减肥科，辽宁 锦州 121001)

目前，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊结石手术治疗的金标准〔1〕，最常见的术后并发症是肠道功能不良〔2〕。近年研究结果表明〔3〕，胆囊不仅有储存、浓缩、排泄胆汁的功能，还有调节肝内外胆道压力、分泌和免疫的重要作用。本文比较双镜联合与完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年2月至2012年6月我院收治的胆囊结石患者109例，均经超声确诊为胆囊结石，胆囊收缩功能良好、无萎缩，患者强烈要求保留胆囊，无肝肾功能不全，排除中转开腹者。其中行完全腹腔镜保胆取石术50例(对照组)，男30例，女20例；年龄35～78〔平均(51.2±4.3)〕岁；病程5～27个月，平均(12.3±5.2)个月；结石内径0.4～2.5 cm，平均(1.35±0.26)cm；合并高血压4例，糖尿病6例，下腹部手术史9例。行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术59例(观察组)，男34例，女25例；年龄35～79〔平均(51.1±4.8)〕岁；病程6～28个月，平均(12.3±5.2)个月；结石内径0.4～2.5 cm，平均(1.36±0.23)cm；合并高血压5例，糖尿病7例，下腹部手术史10例。两组患者性别、年龄、病程、结石内径及合并疾病等一般资料均无显著差异(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 两组患者术前均经完善的手术准备，包括心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查，排除手术禁忌。两组患者均气管插管全身麻醉，取仰卧位，采用三孔法，位置同LC，建立气腹(气腹压力维持14 mmHg)后插入腹腔镜，明确胆囊结石情况，决定是否有保留可能。对照组患者先用直针1号丝线缝线吊胆囊底，将吸引器放在切口下缘，根据结石大小，用电钩切开胆囊底。然后用胆道取石钳取石，反复冲洗胆囊，将胆汁及生理盐水吸尽。观察组患者插入胆囊无损伤抓钳，将胆囊底提出腹壁，放气腹拔除腹腔镜，扩大右肋缘下切口至2～3 cm，将胆囊底提至直视处。切开胆囊底部，切口大小根据B超检查结果而定，缝合3针，牵开胆囊切口，吸出胆汁，置入胆道镜。在胆道镜直视下，取石网取净结石(如结石较大，网篮取石困难，可用取石钳轻取，以防夹碎)，观察胆囊管开口处胆汁流出顺畅后方可退出胆道镜，反复冲洗不能残留。腹腔镜下用4-0可吸收线连续锁边缝合，去除牵引线，将胆囊还纳入腹，确认无胆漏及活动性出血后，肝下间隙放置腹腔引流管，自穿刺孔引出。

1.3效果评价 记录两组患者术中失血量、肠蠕动恢复时间、手术时间和住院时间，统计胆漏、出血、急性胆囊炎、腹腔积液、继发性胆总管结石、胰腺炎等并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者手术情况比较 两组患者术中均成功取尽结石，观察组手术时间和术中失血量均小于对照组(P<0.05)，而肠蠕动恢复时间和住院时间无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2两组并发症发生率比较 观察组仅出现1例出血，对照组出现出血4例，胆漏3例。观察组并发症发生率为1.7%(1/59例)，显著低于对照组的14.0%(7/50例)(P<0.05)。两组患者至今随访6～18个月，B超复查胆囊收缩功能良好，无消化道症状，无复发病例。

3 讨 论

保胆取石术近年来在全国各地医院逐渐开展，成为胆囊结石的重要治疗手段。张宝善〔4〕认为，保留有生理功能的胆囊符合现代外科微创治疗的原则；而且可以有效减少或避免传统外科手术给患者留下的医源性创伤和并发症，且无严重的并发症及死亡病例。

本研究结果与吴春生等〔5〕的报道基本一致。另外，本研究显示双镜联合保胆取石术可有效减少并发症。分析原因：(1)完全腹腔镜保胆取石定位不准，尤其是个别比较肥胖或胆囊位置较深的患者，用取石钳反复盲目操作，易损伤胆囊黏膜，增加出血，而且术中需B超检查，需要多科室协调，手术时间延长，增加患者痛苦〔6〕；而双镜联合保胆取石可在直视下完整取出结石，无需术中B超检查，避免了盲目取石造成胆囊黏膜损伤，缩短手术时间，而且此法也可同时用于部分胆囊息肉患者的治疗〔7〕。(2)完全腹腔镜保胆取石术镜下缝合胆囊技术要求较高，费时、费力， 而双镜联合保胆取石术将胆囊底提至体表，手术视野好，取石和缝合简便。因此，双镜联合可以做到优势互补，充分利用这两种微创治疗方式的优点，既可以通览胆囊和肝外胆管全貌、胆囊外表及周围状况，又可细致观察胆囊内壁和腔内状况，减少损伤，避免遗漏。但此术式受操作者的技术经验及人为条件的影响因素较大，要求术者除具备熟练腹腔镜技术外，还应具备熟练胆道镜操作技术。另外，严格把握保胆取石的适应证，主要适用于胆囊炎症较轻、胆囊收缩功能正常或基本正常，以及有强烈保胆愿望的患者〔8〕。胆囊泥沙样结石、胆囊壁水肿增厚及直径<0.3 cm的多发小结石，不得纳入保胆范围〔9〕。开展初期，如果术者对于手术技巧掌握还不够熟练，应尽量选择体型偏瘦、结石单发的病例。在用胆道镜取石时，如果水压过大，易将小结石冲入胆囊管内而造成取石困难，应特别注意〔10〕。

总之，腹腔镜与胆道镜结合保胆取石可缩短手术时间，减少术中出血，真正做到微创治疗，较之完全腹腔镜保胆取石，腹腔镜+胆道镜的方式更加安全，创伤更小。但由于开展时间较短，条件有限，本课题研究病例数较少，观察时间较短，存在许多不完善之处，有待于对更多的病例进行前瞻性研究。

4 参考文献

1王存川，任 宁.腹腔镜胆道外科的进展〔J〕.腹腔镜外科杂志，2011；16(7)：481-4.

2吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2002：1075-6.

3柯自强，董亨静，何 平.腹腔镜胆囊切除术后胆肠功能紊乱临床分析〔J〕.中国基层医药，2010；17(18)：2528-9.

4张宝善.腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论〔J〕.腹腔镜外科杂志，2009；14(4)：241-3.

5吴春生，司亚卿.完全腹腔镜保胆取石术与腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术的临床对比研究〔J〕.腹腔镜外科杂志，2011；16(6)：460-1.

6许建平，刘衍民，简 锋，等.腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究〔J〕.中国微创外科杂志，2009；9(2)：148-50.

7张阳德.保留人体器官和功能是内镜微创外科治疗的最高境界-论内镜下保胆取石、摘息肉〔J〕.中国现代医学杂志，2008；18(1)：1-2.

8罗顺仔.胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石56例临床分析〔J〕.中国基层医药，2011；18(17)：2337-8.

9中国医师协会内镜医师分会行业公布内镜下微创保胆手术取石(息肉)技术规范胆囊结石微创保胆治疗规范〔J〕.中国现代医学杂志，2009；19(18)：2-3.

10陈 骏，胡进勇，卢潮德.内镜微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床对比分析〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2011；32(18)：2952-3.