老年人阵发性室上性心动过速射频消融的特点

陈 凯 刘 健 陈建东 戴友平 王振兴

(江苏省中医院心内科，江苏 南京 210029)

房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速是临床上最常见的快速性阵发性室上性心律失常，射频消融是根治此类心律失常的首选方法〔1，2〕，成功率在90%以上。但在老年人群中，由于其经常合并器质性心脏病和(或)其他系统疾患，心动过速时症状发作更重，对于此类患者的治疗尚存争议〔3，4〕，本研究旨在探讨老年人阵发性室上速的临床特征、电生理特点、射频消融治疗的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析我院连续184例经电生理检查证实为房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速患者，其中男98例，女86例，年龄14～88〔平均年龄(49±16.6)〕岁。实验组52例，年龄60～88〔平均年龄(69±6.9)〕岁，男25例，对照组132例，年龄14～59〔平均年龄(42±12.3)〕岁，男71例，两组患者性别无显著性差异。分析两组患者的临床特征、电生理特点、射频消融的安全性和有效性。

1.2电生理检查 电生理检查和射频消融方法及步骤按照射频导管消融治疗快速心律失常指南进行〔5〕。所有患者术前均签署知情同意术，术前禁食8 h以上，常规经右股静脉和左锁骨下静脉置入高位右房(HRA)电极、希氏束(His)电极、右心室(RV)电极和10极冠状静脉窦电极导管，以程序刺激诱发心动过速,对程序刺激不能诱发的予以异丙肾上腺素和(或)阿托品诱发心动过速。根据电生理检查结果行射频消融术，对于明确诊断为房室结双径路的患者行慢径路消融；对于诊断为房室折返性心动过速的患者根据旁道位置行射频消融治疗。房室结折返性心动过速的消融终点为不能诱发心动过速或诱发不超过一个心房回波；房室折返性心动过速的消融终点为房室旁道的前传和(或)逆传功能消失，心动过速不能被诱发。对于术后复发的患者予以再次电生理检查和射频消融治疗。

1.3并发症 根据患者的并发症情况分为严重威胁生命的并发症和一般并发症，包括死亡、心包填塞、Ⅱ度以上房室传导阻滞、心肌梗死、脑栓塞、瓣膜损伤、肺栓塞、深静脉血栓形成、穿刺部位血肿。

2 结 果

2.1临床特征 心动过速持续时间老年组明显长于对照组。 实验组有6例发生晕厥，均为房室结双径路患者；对照组中3例发生晕厥，其中2例为房室结双径路患者，1例为房室折返性心动过速。实验组中合并高血压17例，冠心病5例，风湿性心脏病2例，糖尿病4例，脑梗死2例，对照组中合并高血压18例，冠心病11例，糖尿病2例，脑梗死2例。老年组合并器质性心脏病及全身系统疾病明显高于对照组，两组之间差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者临床特征比较(n)

2.2电生理特征 房室结折返性心动过速患者85例，房室折返性心动过速患者99例，实验组中房室结折返性心动过速患者33例，房室折返性心动过速患者19例，对照组中房室结折返性心动过速患者52例，房室折返性心动过速患者80例，实验组中房室结双径路发生率高于对照组(P<0.05)，而对照组中房室折返性心动过速患者发生率更高(P<0.05)。房室折返性心动过速患者的旁道位置分布、传导特性及心动过速类型在两组中分布无显著性差异(表2)，实验组与对照组房室结折返性心动过速患者心动过速类型慢-快型、快-慢型及慢-慢型分别为30、2、1例 vs 49、3、0例，两组之间差异无统计学意义(χ2=0.673,0.956,0.388,P<0.05)。

2.3成功率和并发症 手术的即刻成功率实验组为100%，对照组为99.2%，两者之间无显著差异。实验组中1例房室结折返性心动过速患者术中发生Ⅱ度房室传导阻滞，术后5 h恢复为窦性心律，随访无传导阻滞发生。对照组中2例左侧旁道患者发生股动脉穿刺部位血肿，经局部压迫后血肿消失。1例左侧旁道患者采用经股动脉逆行法消融时出现心包填塞，经紧急心包穿刺引流后病情稳定，随访无症状，两组患者并发症无显著性差异。

表2 两组中房室折返性心动过速患者电生理特点〔n(%)〕

2.4随访 术后随访(24±13.5)个月，共4例患者复发心动过速，其中实验组1例房室结折返性心动过速患者术后3个月复发，再次行射频消融手术，随访无复发。对照组中3例复发， 其中2例左侧旁道患者分别于术后1、2个月复发，1例B型预激综合征患者术后5个月复发，均予以再次行射频消融，术后随访无复发。

3 讨 论

本研究发现老年阵发性室上速患者合并器质性心脏病和(或)其他全身系统疾病，病程更长，心动过速发作时症状更重，可导致血流动学的不稳定，产生黑矇、晕厥、心绞痛等症状。由于此类患者基础情况差，不能耐受抗心律失常药物治疗，因此，射频消融治疗对于此类患者更重要。

Rostock等〔6〕研究发现老年人发生室上速主要为房室结折返性心动过速，而老年人占所有AVNRT患者的12%～21%。本研究中老年房室结折返性心动过速比例为33/184(18%)，明显高于国外的相关研究〔7〕，这可能与我国阵发性室上速患者中房室结折返性心动过速比例较高有关。已有研究〔8〕表明这类患者更容易发生晕厥或晕厥先兆等严重症状。

既往研究表明〔9〕，左侧旁道的老年阵发性室上速患者在消融过程中发生并发症的风险明显增加，29例左侧旁道患者4例发生并发症(14%)，分析其并发症主要与基础疾病及血管情况较差造成的严重高血压、动脉夹层、瓣膜损伤及心房侧消融造成心包填塞有关。本研究中左侧旁道消融患者并发症在老年患者中并不高，这可能与本研究中旁道患者相对少有关，也可能与对于经动脉逆行法困难患者本研究更多地采用了房间隔穿刺法消融有关。

对于老年阵发性室上速患者行射频消融手术前应该仔细询问病史和详细查体以期发现潜在的器质性病变，术前充分准备，尽量缩短手术时间，对于合并瓣膜病变和入路血管严重扭曲、狭窄患者应考虑经房间隔穿刺途径或使用特殊的血管长鞘。Lash〔10〕和Natale等〔11〕报道，采用穿间隔途径消融成功率更高，而且可以避免经动脉逆行法造成的血管损伤、瓣膜损伤等并发症的发生。

4 参考文献

1Jackman WM，Wang X，Friday KJ,etal.Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current〔J〕.N Engl J Med，1991;324:1605-11.

2Jackman WM，Beckman KJ，Mc Clelland JH,etal.Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of the slow-pathway〔J〕.N Engl J Med，1992；327:313- 8.

3Li YG，Gronefeld G，Bender B,etal.Risk of development of delayed atrioventricular block after slow pathway modification in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia and a pre-existing prolonged PR interval〔J〕.Eur Heart J，2001；22: 89-95.

4DcBoulos M，Hoch D，Schecter S,etal.Age dependence of complete heart block complicating radiofrequency ablation of the atrioventricular nodal slow pathway〔J〕.Am J Cardiol，1998;82: 390-1.

5中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会.室上性快速心律失常治疗指南〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2005;19(1):3-15.

6Rostock T，Risius T，Ventura R，etal.Efficacy and safety of radiofrequency Catheter ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia in the elderly〔J〕.J Cardiovasc Electrophysiol，2005;16: 608-10.

7Porter MJ，Morton JB，Denman R，etal.Influence of age and gender on the mechanism of supraventricular tachycardia〔J〕.Heart Rhythm，2004；4:393-6.

8Kalusche D，Ott P，Arentz T,etal.AV nodal re-entry tachycardia in elderly patients: clinical presentation and results of radiofrequency catheter ablation therapy〔J〕.Coronary Artery Dis，1998；9:359-63.

9Chen SA，Chiang CE，Yang CJ,etal.Accessory pathway and atrioventricular node reentrant tachycardia in elderly patients: clinical features，electrophysiologic characteristics and results of radiofrequency ablation〔J〕.J Am Coll Cardiol，1994；23:702-8.

10Lash MD，Van Hare GF，Scheinman MM,etal.What is the best approach to radiofrequency ablation of left-sided accessory pathways (abstract): retrograde or transseptal 〔J〕.PACE，1992;15: 535.

11Natale A，Wathen M，Yee R,etal.Atrial and ventricular approaches for radiofrequency catheter ablation of left-sided accessory pathways〔J〕.Am J Cardiol，1992；70:114-8.